繞肝懸吊前入路右半肝切除術在肝癌手術中的應用研究

孫啟剛 符策雄 鄭進方

肝癌發病率位于我國惡性腫瘤發病率的第3位，病死率位于我國腫瘤相關死亡率的第2位，世界范圍內每年約有70萬新發肝癌病例，我國占世界肝癌發病人數一半左右，近年來肝癌發病率更是有逐年升高的趨勢[1-2]。臨床治療肝癌的首選方法為手術治療，右肝巨大肝癌常需行右半肝切除術，但術中游離肝臟困難，易引發腫瘤破裂或損傷血管造成大出血，引起惡性腫瘤局部或全身播散，影響病人術后恢復和長期生存。我們對采用傳統入路肝切除術及前入路肝切除術治療原發性肝癌的治療效果進行觀察。

對象與方法

一、對象

2014年3月～2019年3月在我院接受手術治療的原發性肝癌病人60例，分成兩組，試驗組30例，男性19例，女性11例，年齡31～81歲，平均年齡(57.56±6.09)歲；對照組30例，男性18例，女性12例，年齡29～80歲，平均年齡(56.83±5.12)歲。兩組病人性別、年齡、病程、肝功能分級、腫瘤大小、住院時間等比較差異無統計學意義(表1)。納入標準：(1)無意識障礙或者精神異常；(2)均在手術前經影像學檢查或組織病理學確診；(3)肝功能Child A級；(4)無門靜脈主干癌栓。排除標準：既往上腹部手術史；腫瘤累及到下腔靜脈；合并腎、肺、心等臟器功能障礙；伴有嚴重感染。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1.對照組：應用傳統入路肝切除術，調節病人體位為仰臥位，麻醉成功后對肝周韌帶進行游離并對第一肝門實施阻斷，分離并離斷出入肝臟重要血管以及膽道，結合影像學檢查將包含腫塊的肝組織全部切除[3]。

2.試驗組：應用前入路肝切除術，麻醉成功后解剖第二肝門，將肝右靜脈、肝中靜脈予以暴露，然后使得肝上靜脈陷窩得以暴露，于左上方對肝蒂實施牽拉并將尾葉下緣提開，下腔靜脈得到充分顯露后實施分離操作，切開尾葉腹膜，沿下腔靜脈前壁結扎，切斷部分肝短靜脈、肝右后下靜脈，緊貼尾狀葉后方與下腔靜脈前方，沿其中線伸入長血管鉗，向頭側小心推進分離至止血鉗尖端自上腔靜脈窩穿出，使彈力帶通過隧道并環繞肝臟，向前略微提起。對第一肝門進行解剖并對右側肝動脈及門靜脈實施結扎操作，同時將彈力帶拉起，緊貼肝正中分離肝實質，最后將病灶移除[4]。

3.觀察指標：(1)記錄兩組術中出血量、手術時間、術中腫瘤破裂及血漿輸注量；(2)兩組術后1周膽漏、腹腔感染、胸腔積液、膽紅素升高例數等并發癥發生情況，隨訪1年，統計隨訪期間病人死亡情況。

三、統計學方法

結果

1.兩組手術相關指標比較：60例病人均順利完成右半肝切除手術。與對照組比較，試驗組術中出血量更少、手術時間更短、血漿輸注量更少，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.兩組術后并發癥及死亡情況：試驗組術后1周腹腔感染、胸腔積液、膽紅素升高等并發癥發生率及1年死亡率均低于對照組，兩組術后并發癥發生率及死亡率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后1周并發癥及1年死亡情況(例，%)

討論

右肝巨大肝癌的首選方法仍是手術治療，通過切除腫瘤病灶等方式能夠有效抑制病情進展。傳統肝切除術在臨床上有著廣泛的應用，但常規的肝切除術中出血、腫瘤破裂及術后并發癥等較常發生，易引發病人術后肝功能障礙，長期生存受到影響，術后5年累積復發率在70%以上，對于膈肌受侵犯病人或者癌癥腫塊較大病人難以取得理想的手術治療效果[5]。繞肝懸吊前入路肝切除術首先阻斷入肝及出肝血流，對肝實質實施完全離斷后分離肝臟周圍韌帶并將標本完全移除。相比于傳統肝臟周圍韌帶分離方式，前入路肝切除術符合無瘤手術原則，減輕對殘余肝臟功能及血流動力學造成的影響。本研究結果表明，前入路肝切除術可減輕對機體臟器組織造成的損傷，優化手術指標，可有效提高病人生存率。

由于部分肝臟結構處于較深位置，傳統手術游離肝臟時受橫膈制約，手術難度大，進行肝臟游離時多需進行翻轉，容易壓迫第一肝門并影響供血，使得肝功能受到影響，翻轉擠壓過程中會壓迫肝臟內腫塊并加大腫塊破裂、轉移風險，影響預后[6]。前入路肝切除術阻斷重要血管后再進行后續操作，可防止反復翻轉等操作導致肝臟受到擠壓，有助于保護血供及肝臟功能[7]。應用繞肝懸吊帶使管道結構變淺并可取得理想的止血效果，提拉形成的下腔靜脈與肝臟之間的空間則能夠保護下腔靜脈，減少術中出血量，有效控制術后并發癥發生率[8]。

該手術方式也存在潛在風險。對肝實質進行切割分離時，深面近第二肝門部位及肝中靜脈出現變異的可能性較大，術中一旦出現誤傷，容易引發大出血，威脅病人生命安全。肝周未得到充分游離、第二肝門未得到完全阻斷，肝臟術野顯露難度較大，止血難度明顯增加，需要阻斷肝臟全部血流以取得止血效果，容易引發感染等多種并發癥。自中線提起肝臟，使肝斷面深部管道系統得到充分顯露并于直視狀態下處理肝短靜脈，準確判斷前入路斷肝方式，能夠使肝后下腔靜脈及肝中靜脈主干得到充分顯露，有助于保障前入路肝切除術安全。

綜上所述，右肝巨大肝癌實施繞肝懸吊前入路肝切除術可減少切肝過程中腫瘤擠壓，預先切斷腫瘤出入血管可減少術中腫瘤血行播散，減少翻動肝臟引起的肝蒂扭轉,利于保護殘肝功能，提高巨大肝臟腫瘤的切除率，減少術中出血量，有效改善手術治療效果，增加手術安全性，療效更加確切，改善病人預后并提高其術后1年生存率。隨著腹腔鏡肝切除術的廣泛開展，腹腔鏡下繞肝懸吊前入路右半肝切除術也逐步受到重視，其有效性及安全性需要我們進一步的研究和探討，相信隨著臨床研究的進一步深入，腹腔鏡下繞肝懸吊前入路右半肝切除術會逐步完善并進一步改善治療效果。