中下段食管鱗癌的“最佳”手術方式

馬俊杰 李斌 陳海泉

食管癌(esophageal cancer，EC)是消化系統最常見的惡性腫瘤之一，其發病率在世界范圍之內的位居惡性腫瘤的第7位，死亡率位居第6位[1]。我國為世界上食管癌的高發地區之一，每年的新發病例及死亡病例均占全球病例的半數以上。西方國家食管癌多為在反流性食管炎基礎上發生的胃食管交界處腺癌；然而，包括我國在內的亞洲部分地區食管鱗狀細胞癌通常占所有食管癌病例的90%以上，其好發部位為胸內中下段食管[2-4]。目前食管癌的治療方法主要包括外科手術、放射治療、化學治療、免疫治療等。對于可切除的食管癌，根治性手術仍是其最重要的治療方式。由于食管走行跨越頸部、胸部和腹部，食管癌的手術方式較多，目前的手術方式包括內鏡下黏膜剝離術、經食管裂孔食管剝脫術、經胸食管切除術、腔鏡食管癌切除術等。本文針對中下段食管鱗癌的手術方式進行綜述，以期為臨床醫生的治療決定提供依據。

一、內鏡手術

表淺食管癌(superficial esophageal cancer)指腫瘤浸潤深度局限于黏膜層(T1a)和黏膜下層(T1b)。隨著人們健康意識的提高以及內鏡檢查的普及，我國早期食管癌的診斷率明顯提高。對于早期食管癌病人，因其病灶未累及肌層，只需將病變的黏膜或黏膜下層組織切除即有實現根治的可能[5]。內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)是在內鏡下將病灶環周黏膜切開，用注射針于黏膜下注射適量的藥物，使病變充分的抬舉，邊注射邊剝離，反復多次直至完全剝離病灶。ESD具有創傷小、可以完整保留器官、病人術后生活治療高的優勢，在早期食管癌的治療中具有重要價值。然而，由于食管管壁內及食管周圍具有豐富的淋巴脈管網絡，腫瘤一旦累及黏膜下層，其淋巴結轉移發生率顯著增高。2013年，復旦大學附屬腫瘤醫院回顧分析189例表淺食管癌病人，其中47例腫瘤局限于黏膜層，142例累及黏膜下層。研究表明，當腫瘤位于黏膜層時，其淋巴結轉移發生率為4.3%(2/47)；當腫瘤累及黏膜下層，淋巴結轉移發生率增高至33.1%(47/142)。因此認為，內鏡治療僅適用于腫瘤位于黏膜層且病變范圍小于2cm的病灶；腫瘤一旦累及黏膜下層，建議外科手術行徹底的淋巴結清掃[6]。既往的研究證實，表淺食管癌病人接受ESD治療后行食管切除術，并不增加食管癌切除的手術難度及術后并發癥，也不影響食管癌切除術后生存[7]。

二、經膈肌裂孔和經胸手術

在西方國家，食管癌手術的爭議在于食管入路的方式：經膈肌裂孔入路手術和經胸入路手術。1978年，Orringer等報道了經膈肌裂孔食管切除(Transhiatal esophagectomy，THE)及頸部食管胃吻合術[8]。Depaula等[9]報道將腹腔鏡應用于THE中的腹部操作中。THE是經腹腔進行胃的游離，將胃制作成管狀，并清掃腹腔淋巴結；向上沿著食管的四周將膈肌裂孔仔細游離，直至從食管的左側可以看見胸降主動脈。然后在病人左頸部做一切口，游離出食管，將管狀胃通過膈肌裂孔沿食管床牽至頸部行食管-胃吻合術。THE由于不進入胸腔，減少了肺部相關并發癥的發生，但也不能進行系統性的胸腔淋巴結清掃。此外，在食管剝離過程中容易出現出血，如果腫瘤與重要器官粘連或可導致更加嚴重的危險。

針對經膈肌裂孔和經胸入路手術的爭議，1994年4月～2000年2月，荷蘭開展一項隨機對照臨床研究比較兩種手術方式。該研究共計納入220例中下段食管以及胃食管交界處腫瘤病人(腺癌197例)，其中106例病人分配至經膈肌裂孔手術組，114例分配至經胸手術組。圍手術期結果發現，經膈肌裂孔手術減少了術后并發癥的發生，兩組病人肺部感染發生率分別為27%和57%，P<0.001。兩組病人5年生存率分別為34%和36%，P=0.71；對于術后存在1～8個轉移淋巴結的病人，兩組病人的5年生存率分別為19%和39%，P=0.05。這些研究提示，對比經膈肌裂孔手術，經胸擴大范圍的淋巴結清掃對于伴有淋巴結轉移的病人具有潛在獲益[10]。

三、經胸手術：左胸和右胸入路

對于可切除的進展期食管癌病人來說，根治性手術仍是目前最重要的治療方式。我國經胸入路手術方式普遍開展，而爭議在于經左胸入路和經右胸入路手術。Sweet 等[11]報道了經左胸入路切除食管癌、以胃代替食管的治療方法，該術式具有操作簡單方便、手術時間短等優點，在臨床中獲得廣泛應用，并曾經是國內很多胸外科醫生常用的手術方式。然而，左胸入路的手術方式由于胸腔解剖結構的限制，清掃上縱膈淋巴結以及腹腔淋巴結困難。同時，左胸入路會損害到膈肌的完整性，對病人的呼吸與循環功能造成不利影響[12]。近年來，對于食管癌病人實施左胸入路術的臨床操作逐漸減少[13-14]。

目前，經右胸入路手術逐漸廣泛。右胸和上腹兩切口食管癌切除(Ivor-Lewis術式)由Lewis在1946年報道[15]。右胸入路具有很好的顯露完整食管床的優點，為上縱隔淋巴結的清掃提供方便；通過打開腹腔還能更好的游離胃組織，徹底地清掃賁門周圍、胃左動脈旁、腹腔干及肝總動脈周圍等腹腔淋巴結。同時，經右胸手術避免了膈肌切開，使病人術后的呼吸功能得到了保護，如果腫瘤侵犯到奇靜脈或者主動脈弓，它亦有較高的切除率。

左胸入路手術創傷小，但淋巴結清掃范圍不足；右胸入路手術增加手術切口，但縱膈淋巴清掃更為徹底。因此，兩種手術方式在手術安全性以及病人長期生存方面一直存在爭議。因此，復旦大學附屬腫瘤醫院于2010年5月～2012年7月共計入組300例中下段食管癌病人，1比1隨機分組接受左胸或右胸入路手術。圍手術結果表明：兩種手術方式均為治療胸內中下段食管癌的安全術式；長期生存結果表明：和左胸入路手術相比，右胸入路能夠改善食管鱗狀細胞癌病人的無病生存(Disease-free survival，DFS)和總體生存(Overall survival，OS)，其3年DFS和3年OS分別為62%和74%(左胸術式分別為52%和60%)，這種獲益對伴有淋巴結轉移者更為顯著[16]。

四、腔鏡食管手術

Cuschieri等[17]于1992年報道了胸腔鏡食管癌切除術；1999年Watson及Nguyen等[18-19]報道了胸腹腔鏡聯合下食管切除術。近年來，隨著腔鏡技術的日趨嫻熟及腔鏡器械的發展，微創食管癌切除術(Minimally invasive esophagectomy,MIE)在食管癌的外科治療中所占比例逐漸提高。腔鏡對于組織結構具有放大的作用，能夠使術野更加清晰，降低了手術出血的風險，對淋巴結的清掃也更加精細徹底。奧地利的Johannes Bodner等[20]于2004年報道了首例使用達芬奇機器人成功完成食管癌切除手術，機器人輔助胸腹腔鏡聯合食管切除術因其手術臂操作穩定、3D視野和鉸鏈式工具更加自由、靈活的操作維度，可實現更加精細的解剖分離。2009年6月～2011年3月，歐洲5家醫學中心將115例食管癌病人被隨機接受開放食管切除手術(n=56)或腔鏡食管切除手術(n=59)。該研究的主要觀察終點為術后兩周內的肺部感染情況。結果發現：和開放手術相比，腔鏡手術組病人肺部并發癥發生率降低、住院時間縮短、疼痛程度改善。進一步隨訪證明，開放手術組和腔鏡手術組的3年OS，分別為41.2%和42.9%，P=0.633，3年DFS分別為37.3%和42.9%，P=0.602[21]。然而，該項研究設計的觀察終點為術后肺部感染，其針對長期生存的評估效能不足，需要進一步的臨床研究明確其價值。

五、食管癌的三野淋巴結清掃

由于食管管壁內及其周圍豐富的淋巴脈管網絡結構，食管癌淋巴結轉移可發生在頸部、胸腔及腹部。為改善食管癌病人的生存，日本學者在上世界八十年代開展包括雙側頸部、縱隔和腹腔的三野淋巴結清掃。1991年，Isono等在日本的一項全國范圍分析中發現，1 740例經過三野淋巴結清掃的病人5年OS為34%，而2 670例經過兩野淋巴結清掃的病人5年OS為27%(P<0.001)。這項回顧性研究促進了三野淋巴結清掃在日本的開展。1994年，Akiyama在Annals of Surgery報道了三野淋巴結清掃術后高達55%的5年OS，更進一步確定了其價值。然而該術式由于具有創傷大，在改善病人長期生存方面仍存爭議。因此，在國際范圍并未獲得廣泛認可。既往針對三野淋巴結清掃和傳統兩野淋巴結清掃的臨床研究，由于樣本例數較少，所得結論并不一致，三野淋巴結清掃的價值仍不明確[22]。

2013年3月～2016年11月，復旦大學附屬腫瘤醫院共計入組400例病人，隨機接受三野或兩野淋巴清掃，該研究的觀察終點為總體生存。該研究在200例行三野淋巴結清掃的病人中，發現43例病人(21.5%)存在頸部淋巴結轉移。因此，和兩野淋巴結清掃相比，三野淋巴結清掃提供了更加準確的疾病分分期。和傳統觀點認為三野淋巴結清掃增加手術創傷的觀點不同，該項研究證實，三野淋巴結清掃并未增加手術風險，兩組病人術后并發癥的嚴重程度相似，住院時間相仿[23]。在進一步的長期隨訪中發現，兩組病人的5年OS均為63%，P=0.912；兩野組的5年DFS為53%，而三野組為59%，P=0.371[24]。因此，對于術前檢查不存在可疑頸部淋巴結轉移的中下段食管癌病人，和兩野淋巴結清掃相比，三野淋巴結清掃并不改善這些病人的長期生存。

六、總結

內鏡治療具有創傷小、術后生活治療高的優點，適用于腫瘤局限于黏膜層的病人；當腫瘤累及黏膜下層時，由于淋巴結轉移發生率較高，建議手術行徹底的淋巴結清掃。經膈肌裂孔手術和經胸入路手術相比，術后肺部感染發生率較低，但經胸入路手術由于能夠進行徹底的淋巴結清掃，具有改善病人長期生存的可能。在經胸入路的手術方式中，左胸和右胸入路術式均為治療中下段食管癌的安全術式；和左胸入路相比，右胸入路手術能夠進行徹底的全縱膈范圍淋巴結清掃，能夠改善病人的長期生存，并且這種獲益對于伴有淋巴結轉移者更為顯著。腔鏡食管癌切除具有減少術后并發癥，提高病人生活質量的優勢，其長期生存的價值仍有待進一步的研究明確。隨著手術技術的提高，三野淋巴結清掃并未增加病人手術風險，提供了更加準確的疾病分期；但對于術前檢查未發現頸部淋巴結轉移的中下段食管癌病人，和兩野淋巴結清掃相比，并未改善病人的長期生存。