AO-B1型骨盆骨折致小腸多段嵌壓1例

王 珊 劉少平

湖北省當陽市人民醫院骨科 444100

骨盆骨折多由高能量外傷所致，臨床較常見，多數伴有合并癥或多發傷，致殘率高達50%～60%[1]。合并傷多為膀胱尿道損傷、腸穿孔、血管損傷并出血性休克、神經損傷等，合并小腸多段嵌壓臨床罕見，報道如下。

1 病例資料

患者男性，56歲。系磚廠工人，因工作時自動化機器故障，被磚跺砸傷掩埋后，再次被機器臂壓傷，以“下腹部砸壓傷后疼痛伴雙下肢活動受限1h”入院。查體：T 36.8℃， P 102次/min，R 28次/min，BP 75/52mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心肺無異常，腹部無膨隆，下腹肌稍緊張，有輕微壓痛及反跳痛，腸鳴音存在，骨盆擠壓痛明顯，雙髖關節活動受限，雙下肢無畸形，膝關節、踝關節活動不受限，末梢血運、感覺、運動正常，雙上肢及脊柱無異常。CT示：骨盆多發骨折，肝膽脾胰及雙腎無損傷表現，腹腔無積液、積氣。CT三維重建示：骨盆多發骨折(圖1)。X線片示：骨盆多發骨折，對位可(圖2)。按骨盆骨折AO分類為B1型(前后方向壓縮性骨折)。入院后給予左下肢骨牽引，胃腸減壓、禁食水，抗休克、對癥、支持等治療，病情緩解，腹部疼痛減輕，肛門有排氣，且排大便2次，第5天開始進食水后，出現腹脹、嘔吐，行胃腸減壓后緩解，拔出胃管后進食，再次出現腹脹、嘔吐，CT 檢查提示腹腔腸管積氣，有液平。考慮腸梗阻，傷后第7天行剖腹探查術，術中見：小腸有2段嵌壓于髂骨骨折端，一處在髂骨區，一處在髖臼四方體區(圖3)，腸壁無穿孔，術中探查清楚后，采用高位髂腹股溝入路[2]，顯露骨盆骨折端，解救小腸，因小腸壁嵌壓缺血壞死，分離中腸管穿孔，腸內容物大量外漏，污染嚴重。

圖1 骨盆CT三維重建

圖2 骨盆正位片

圖3 骨盆CT三維重建

術中大量雙氧水、碘伏、生理鹽水沖洗骨折端，輔以刮匙，腹膜后置沖洗引流管及負壓管引流，腹腔行小腸腸切除腸吻合，一期關閉切口，術后2周停沖洗，3周拔引流管，患者痊愈。

2 討論

骨盆骨折時，有腹膜保護，一般腸管不易嵌壓于骨折端，此例臨床罕見。主要是患者受到兩次外力作用，在骨盆開書型骨折的同時腸管被擠壓于張開的骨折端。腸管嵌壓后，沒有腸穿孔，往往有腹脹，早期需行胃腸減壓、禁食，臨床不易及時發現，導致不能及時、正確治療。

剖腹探查一般采用經腹直肌切口，術中要充分顯露骨盆骨折端困難，容易損傷血管、神經，不利于徹底清創，筆者采用高位髂腹股溝入路，能夠很好地顯露骨折端，利用撬撥力量，可以輕松解救腸管，達到徹底清創。

骨盆多為板狀松質骨，且骨盆骨折時，腹膜后大量出血，軟組織損傷重，一旦感染，不易控制，極易發生骨髓炎，此病例沒有發生嚴重感染，筆者認為有以下幾方面因素：(1)手術后7d探查，腹膜后軟組織已修復，污染物不易擴散；(2)輔助采用高位髂腹股溝入路顯露充分，手術操作簡便，清創徹底；(3)局部沖洗引流是預防術后感染發生的有力支撐。