疑似新型冠狀病毒肺炎的鮑曼不動桿菌肺炎1例*

尹麗春 羅光華 趙 衡

南華大學附屬第一醫院放射科，湖南省衡陽市 421001

鮑曼不動桿菌主要引起醫院獲得性感染，尤其是免疫力低下、長期住院和使用廣譜抗生素者，最常見的臨床表現是醫院獲得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)[1]。盡管它在過去被認為是一種低毒力的病原體，但近年來它對許多抗生素產生了抗藥性。事實上，鮑曼不動桿菌可能是亞洲超過35%的HAP病例的致病菌[2]，且病死率高[3]。本文報告1例在胃腸外科病房住院期間因結腸癌并腸梗阻而接受治療的患者感染鮑曼不動桿菌肺炎的病例。

1 病例資料

患者男，41歲，因腹痛腹脹伴停止排便排氣1d入院。既往有闌尾切除史，否認外傷、結核病史，否認疫區接觸史。入院查體：體溫36.7℃，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，腹部膨隆，腹肌緊張，右側腹部輕度壓痛、反跳痛，未觸及腹部包塊，肛門指檢(-)。

實驗室檢查：紅細胞3.45×1012/L，血紅蛋白65g/L，白細胞10.65×109/L，中性粒細胞比率82.5%，淋巴細胞比率7.8%，C-反應蛋白17.2mg/L。胸部CT平掃：右肺中葉內側段少許條索影(圖1a)。入院第7天患者出現發熱咳嗽，最高體溫38.9℃，血常規：紅細胞3.21×1012/L，血紅蛋白59g/L，白細胞15.67×109/L，中性粒細胞比率78.2%，淋巴細胞比率10.2%，降鈣素原1.48ng/ml。痰抗酸桿菌(-)。血清G試驗(真菌葡聚糖)：未見異常。肺炎衣原體+支原體抗體IgM(-)。入院第9天肺部高分辨率CT(High-Resolution Computed Tomography，HRCT)+腹部增強CT：雙肺多葉段見磨玻璃影，部分可見融合，內見細網格征。雙肺多發段支氣管管壁輕度增厚，雙側胸腔未見積液，雙側胸膜未見增厚(圖1b)。結腸脾曲局限性增厚并軟組織腫塊形成，近端結腸及小腸明顯積氣積液擴張。行頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗炎治療。入院第14天，聯合用藥頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+鹽酸莫西沙星。入院第16天胸部CT平掃：雙肺病灶變化不明顯(圖1c)。臨床擬診：(1)結腸癌并低位性腸梗阻；(2)雙肺感染，疑似新型冠狀病毒肺炎[4]。入院第21天，加用利巴韋林。入院第23天胸部HRCT：右肺病灶較前增多(圖1d)。入院期間間隔4次痰標本新型冠狀病毒核酸檢測回報均呈陰性，不支持新型冠狀病毒肺炎。入院后第28天連續3次采樣，痰細菌培養：鮑曼不動桿菌。多次痰真菌培養(-)，根據藥敏結果選擇亞胺培南西司他丁抗感染治療，患者情況好轉，無發熱咳嗽，C-反應蛋白及中性粒細胞比率下降。入院第34天胸部HRCT：右上肺后段病灶較前吸收減少(圖1e)。入院第36天行左半結腸腫瘤根治性切除、腸粘連松解術。

圖1 患者入院期間胸部CT檢查

2 討論

鮑曼不動桿菌(Acinetobacter baumannii，AB)是一種機會性革蘭氏陰性菌，可引起血流感染、醫院獲得性肺炎、中樞神經系統感染、泌尿系統感染、皮膚軟組織感染、腹腔感染等[5]，肺部最常累及。

鮑曼不動桿菌肺炎的診斷標準參照《中國鮑曼不動桿菌診治與防控專家共識》[5]：除符合細菌性感染的基本表現外，比如發熱、白細胞或(及)中性粒分類及C-反應蛋白升高。還應參照以下幾點：(1)與肺炎相符合的臨床表現，并且胸片或胸部CT上新發的或持續的或加重的肺部滲出、浸潤、實變；(2)宿主因素，包括先期抗菌藥物使用、免疫狀態、基礎疾病、其他與發病相關的危險因素如機械通氣時間等；(3)正在接受抗菌藥物治療的患者如果一度好轉, 復又加重, 在時間上與鮑曼不動桿菌的出現相符合；(4)從標本采集方法、標本質量、細菌濃度(定量或半定量培養) 、涂片所見等，評價陽性培養結果的臨床意義；(5)2次以上痰培養顯示純鮑曼不動桿菌生長或鮑曼不動桿菌優勢生長。本例患者成年男性，有結腸癌、腸梗阻原發疾病[6]，入院天數≥5d[7]，入院28d內有使用抗生素[8]，后有灌腸操作，存在感染鮑曼氏桿菌的高危因素。入院后第6天出現發熱、咳嗽，白細胞及中性粒細胞比率較前進一步升高，血沉增加，血清降鈣素原升高，結合臨床、病史及輔助檢查符合鮑曼不動桿菌肺炎。

信瑞強等[9]研究顯示，鮑曼不動桿菌肺炎肺部影像學表現具有一定特征性，最常見的3種表現：彌漫磨玻璃改變、肺實變影、胸腔積液。本例鮑曼不動桿菌肺炎的CT表現:雙肺多葉段磨玻璃影，部分融合，內見細網格影，提示肺泡內滲出和小葉內間質增粗；病灶長軸與胸膜垂直或平行；自肺野外帶向肺門均可見病灶分布，大部分病灶與胸膜相貼，提示全小葉型病變；雙肺病變大致沿支氣管分布，支氣管壁可見增厚，提示中央間質增厚。后期病灶實變，但無明顯的壞死空洞、胸水及胸膜增厚。本例除無胸腔積液外，征象與之相符。

鮑曼不動桿菌肺炎主要與以下疾病鑒別。(1)新型冠狀病毒肺炎：新冠病毒的攻擊目標為細支氣管及肺泡，以間質為主。其典型的影像學表現早期以肺外帶為主，呈多發小斑片狀影及間質性改變。而后進展為雙肺多葉段浸潤影、磨玻璃影，甚至肺實變，但胸腔積液少見，肺部病變短期內進展，肺部影像學顯示24～48h病灶明顯進展>50%者按重癥處理[4]。(2)成人支原體肺炎：臨床癥狀輕，影像學表現重。小葉中心結節和磨玻璃影同時存在，對支原體肺炎的診斷有很大的提示作用，合并胸腔積液、胸膜受累、縱隔淋巴結增大者并不少見。(3)普通間質性肺炎：以網狀影、蜂窩征，牽拉性支氣管擴張最常見，亦可見磨玻璃影，但分布局限。(4)呼吸道合胞病毒：主要表現以氣道為中心，伴支氣管壁增厚和樹芽征。(5)中東呼吸綜合征(the Middle East respiratory syndrome，MERS)肺炎：主要表現為胸膜下和基底部含氣腔隙病變，伴有廣泛的磨玻璃影和實變影。

總之，臨床上鮑曼不動桿菌肺炎并不少見，影像學最常見表現是彌漫性磨玻璃改變、肺實變、胸腔積液。對臨床疑似的病人應盡早完善細菌學檢查，早診斷、早治療。