脛骨橫向骨搬運術治療Wagner 3～4級老年糖尿病足的臨床評價

張文俊

湖北省襄陽市襄州區人民醫院骨四科 441000

糖尿病足是糖尿病的嚴重常見并發癥。由于周圍神經與外周血管均發生了病變，同時伴有較高的機械壓力，導致糖尿病患者足部的軟組織及骨關節系統受到損傷，引發神經癥狀或是潰瘍、感染等嚴重并發癥，嚴重地威脅了患者的生命健康安全[1-2]。常規的治療方式主要包括控制血糖、清創、抗感染等[3]，皮瓣手術能夠改善糖尿病足壞死區的血運，但是促進血管神經等組織的作用不夠[4]。脛骨橫向骨搬移技術是以Ilizarov脛骨橫向骨搬移技術為基礎，通過安裝外固定架進行調節，激活人體組織再生，重建下肢血管與微循環系統[5]。這項技術在糖尿病足患者的臨床治療中得到不斷發展，也取得了一定的效果。我院從2018年開始開展脛骨橫向骨搬運術治療Wagner 3、4級老年糖尿病足的臨床工作，取得較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018年6月—2019年1月我院收治的100例Wagner 3、4級老年糖尿病足患者為觀察對象。其中男76例，女24例；年齡60～80歲，平均年齡(67.33±6.18)歲；糖尿病病程8～20年，平均病程(13.52±5.25)年。按照堆積數字法將其分為對照組與觀察組，每組50例。對照組中男39例，女11例，平均年齡(67.10±6.46)歲，平均糖尿病病程(13.21±5.14)年；觀察組中男37例，女13例，平均年齡(67.83±6.55)歲，平均糖尿病病程(13.72±5.37)年；兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)所有患者均符合《中國2型糖尿病防治指南(2017版)》與《中國糖尿病足診治指南(2017年)》中相關診斷標準；(2)患者年齡≥60歲；(3)糖尿病足Wagner分級為 3、4級；(4)本研究經過醫院醫學倫理委員會的審批，患者均知情并簽署知情同意書。排除標準：(1)伴有嚴重全身感染者；(2)伴有心、腦、肺、肝、腎功能不全者；(3)伴有低蛋白血癥、嚴重營養不良者；(4)伴有糖尿病酮癥酸中毒等嚴重并發癥者；(5)外周中動脈以上血管病變無法再通者。

1.2 治療方法 觀察組患者實施脛骨橫向骨搬運術。腰硬聯合麻醉后在脛骨中段內側行12～15cm的切口，將皮下組織鈍化分離至骨膜，對脛骨骨搬移的骨窗位置(長度10cm，寬度2cm)進行確定。將直徑3mm的固定針插入骨窗，搬移骨塊，沿著脛骨內側將骨膜切開，保留外側骨膜，以免損傷。選擇適合的鉆頭及擺鋸，避免損害骨髓，將4mm的固定針放置于骨窗近端及遠端，調整脛骨搬移架，將針夾擰緊，記錄搬移方向，對骨膜及皮下組織進行縫合，包扎切口并進行引流。對患者進行血糖控制，合理選擇抗生素。軟組織得到初步愈合后，于術后第5天向外搬運(1mm/d)，搬運21d后向內搬運(1mm/d)，固定4周，骨組織得到初步愈合后將外架拆除。對照組患者實施皮瓣手術。根據患者的實際情況，合理切取皮瓣的位置和大小，將皮瓣移至受區，對潰瘍周圍組織進行間斷縫合，置引流帶。對患者進行血糖控制，合理選擇抗生素。

1.3 觀察指標 術后對所有患者進行6個月的隨訪。采用視覺模擬評分法(VAS)評估兩組患者的疼痛程度：0分：無痛；<3分：有輕微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受； 7～10分：患者有漸強烈疼痛，疼痛難忍，影響食欲及睡眠。采用酶聯免疫吸附法檢測兩組患者的血管內皮生長因子水平。觀察兩組患者的創面愈合時間及截肢率。

2 結果

2.1 兩組VAS評分、血管內皮生長因子水平比較 術前，兩組患者VAS評分、血管內皮生長因子水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術后，兩組患者VAS評分均較術前明顯降低(P<0.05)，血管內皮生長因子水平均較術前明顯增高(P<0.05)，且觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)，血管內皮生長因子高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者VAS評分、血管內皮生長因子水平比較

2.2 兩組創面愈合時間、截肢率比較 觀察組患者的創面愈合時間明顯短于對照組(P<0.05)；觀察組無患者截肢，對照組有4例患者截肢，但兩組患者的截肢率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者創面愈合時間、截肢率比較

3 討論

糖尿病足屬于糖尿病的一種嚴重并發癥，其病情比較復雜，且后果也比較嚴重。糖尿病足的臨床治療方法多種多樣，但效果不夠理想[6]，特別是合并感染的糖尿病足壞疽患者的截肢率超過20%[7]。有研究顯示[8-9]，在糖尿病足的發生發展過程中，末梢微循環受到損傷時，脛骨動脈、腘動脈等近端大血管也會受到損傷，甚至伴有神經損傷、感染等病變。Wagner分期越高，治療難度會增加，導致截肢的發生風險就越大[10]。

以往，皮瓣手術是臨床治療糖尿病足的主要手段，但是較多的研究發現，皮瓣手術只能夠為糖尿病足的壞死區提供血運，對促進血管再生的作用不夠[11]。脛骨橫向骨搬移術的原理來自Ilizarov張力—應力法則。脛骨橫向骨搬運技術是在Ilizarov張力—應力法的基礎上發展起來的一種療法，該療法可緩慢持續牽拉骨骼，從而在一定程度上激發細胞增殖及生物合成功能，對促進組織新生具有較積極的影響[12]，并可在一定程度上增加新生組織新陳代謝，對恢復組織正常功能具有較好的促進作用[13]。此外，較多研究證實[14-15]，脛骨橫向骨搬運技術可促進骨骼、血管、神經等生長，并有助于機體自然重建受損組織微循環，對神經組織再生具有較積極的影響。本文中，術后觀察組的VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，創面愈合時間明顯短于對照組(P<0.05)。說明脛骨橫向骨搬移術在緩解患者疼痛的同時，還能促進患者的創口愈合；術后觀察組的血管內皮生長因子水平明顯高于對照組(P<0.05)，說明脛骨橫向骨搬移術促進血管再生的作用更強。

綜上所述，脛骨橫向骨搬運術能夠促進Wagner 3、4級老年糖尿病足患者壞死區的創面愈合及血管再生，緩解疼痛，利于患者的治療及保肢，值得臨床推廣應用。