清膽排石湯對膽總管結石取石患者術后膽固醇、膽汁酸合成代謝的影響

敬旭軍 吳惠慈 林中滿 王德奮

海南省瓊海市中醫院普外科 571400

膽總管結石是一種臨床常見且高發的肝外膽管結石，多見于高齡人群，以下段多發，其內結石通常由膽囊或肝管移行而來，早期癥狀不典型，后期以高熱、惡心嘔吐、寒戰、黃疸、右上腹絞痛等為主要表現，如不及時治療可并發膽源性胰腺炎、肝腎衰竭、肝硬化、感染性休克等危急重癥[1]。本病病因復雜，膽囊結石、感染、膽道蛔蟲等均可誘發本病，且因人們不健康的飲食和生活習慣，其發病率逐年攀升，是治療較為棘手的外科急腹癥之一，故及早有效的診療是患者預后的關鍵。臨床首選手術治療，以清除結石、解除膽道梗阻、促使引流暢通為手術目的，傳統開腹膽總管探查取石手術療效確切，但創傷大，術后恢復較慢，術中殘留結石及術后易復發較難控制，需與藥物相結合，眾多研究表明中醫在術后控制結石復發率及清除殘余結石上具有顯著優勢。本文擬觀察清膽排石湯對膽總管結石取石術后患者的膽固醇及膽汁酸合成代謝的影響，從而預防結石復發，具體結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月—2020年7月于我院行取石術的120例膽總管結石患者，通過隨機數字表法分為對照組和治療組，每組60例。對照組男29例，女31例；年齡35～65歲，平均年齡(44.38±5.25)歲；平均病程(3.23±0.94)年。治療組男25例，女35例；年齡38～65歲，平均年齡(45.26±5.86)歲；平均病程(3.28±0.62)年。兩組一般資料經對比，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準 西醫依據第7版《外科學》[2]中的診斷標準；中醫參照2010年《膽石癥中西醫結合診療共識》中肝膽濕熱證的診斷標準[3]。

1.3 納入排除標準 (1)納入標準：①符合中西醫診斷標準；②身體綜合情況可耐受手術；③簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并膽系腫瘤、急性化膿性膽管炎者；②合并嚴重的肝、腎功能不全，嚴重血液功能障礙者；③神志障礙者；④對本研究藥物過敏者；⑤妊娠期、哺乳期婦女。

1.4 治療方法 兩組均予以開腹膽總管切開取石術：術中患者仰臥，氣管插管，全身麻醉，行常規消毒、鋪巾，右肋緣下切口約10cm，找到膽囊，探明周圍臟器情況，在膽總管前壁縱向切開，將膽汁吸除，取石，取石結束后放置T管引流，行膽總管切口縫合，沖洗腹腔，留置腹腔引流管，縫合切口，手術完成。術后常規予以抗感染、抑酸、護肝、補液等對癥治療，囑其清淡、低鹽、低脂飲食。治療組在上述基礎上，于術后第1天加以清膽排石湯，具體藥物：金錢草30g、郁金12g、雞內金10g、茵陳12g、柴胡10g、龍膽草6g、赤芍10g、生地黃10g、香附10g、牛膝10g、甘草6g。每日1劑，水煎至300ml，分早晚溫服。兩組總療程7d。

1.5 觀察指標 (1)臨床療效；(2)膽固醇、總膽汁酸：治療前后各取1次清晨空腹膽汁。

1.6 療效評定 療效標準[4]：(1)臨床痊愈：臨床證候、體征評分減少超過95%，相關影像學檢查無異常；(2)顯效：臨床證候、體征評分減少超過70%，相關影像學檢查證實達顯效標準；(3)有效：臨床證候、體征評分降低超過30%，相關影像學檢查提示達有效標準；(4)無效：臨床證候、體征評分下降低于30%，影像學檢查與治療前無變化。

2 結果

2.1 兩組療效比較 治療后，治療組總有效率為91.7%，高于對照組的78.3%(χ2=4.183，P=0.041<0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 兩組膽固醇、總膽汁酸指標比較 治療前，兩組患者膽固醇、總膽汁酸指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者膽固醇水平均下降，總膽汁酸均升高，且治療組膽汁成分改善情況優于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組膽固醇、總膽汁酸指標比較

3 討論

膽總管結石是一種外科良性病變，有原發性和繼發性兩種，當代發病率4.7%，同時在所有膽石癥患者中約占10%[5]，近年來，因人們不健康的飲食及生活習慣，膽總管結石的發病率居高不下，且還有逐年上漲趨勢，其中40歲以上的人群是發病主體。本病病機復雜，成因多樣，包括感染、膽汁成分異常、膽道動力改變等。現代大量研究均表明，膽結石的形成與膽石成核、膽汁成分病理性變化密切相關[6]。膽汁中主要包含抗成核因子的膽汁酸、促成核因子的膽固醇、無機鹽等，膽汁酸由肝臟合成，分泌進入膽管，膽汁酸一方面可幫助溶解膽紅素結石，另一方面可結合鈣離子，降低膽汁鈣活性及含量，降低間接膽紅素活性，控制結晶生成[7]。原發性膽總管結石以膽紅素結石為主，可達90%以上，成因主要為膽汁酸含量過低，無法有效溶解飽和的膽固醇和游離膽紅素。繼發性的有近80%的患者屬于膽固醇結石，機體正常情況下膽鹽、膽固醇等均維持一定平衡形成微膠粒，當微膠粒不足以溶解膽固醇時，膽固醇過于飽和，膽汁酸濃度降低，膽固醇結晶吸出，形成膽結石[8]，故改善膽固醇與膽汁酸的合成代謝即可有效預防術后結石復發。中醫藥通過個體化的辨證論治及整體觀，不僅作用于殘余結石的清除、抑制膽管炎癥反應及保護肝功能，在控制術后結石的復發上也頗有成效。

膽總管結石歸于祖國醫學的“黃疸”“膽脹”“脅痛”等，膽肝相依，互為表里，膽汁內藏，化源自肝之余氣，膽肝生理相輔，病理相連，本病病起膽管，因在肝臟，肝疏泄失司，膽道失利，膽汁正常分泌及排泄受損，發為脅痛、黃疸諸癥，本病病因較多，七情、飲食、痰濁、血瘀皆可致病，肝失疏泄，氣機郁滯，累及于脾，肝脾失調，水液輸布不利，水濕內聚，病程日久，郁而化熱，熱反灼津，煉液為石。清膽排石湯包括金錢草、郁金、雞內金、茵陳、柴胡、龍膽草、赤芍、生地黃、香附、牛膝、甘草11味藥，金錢草、龍膽草清利肝膽濕熱、利膽排石，雞內金健胃、通淋、消石，茵陳清熱利濕，此三藥相伍使肝膽濕熱得消，同時雞內金的健脾之效還可阻濕來源，斷石所生之機；郁金、柴胡疏肝解郁；病程日久，濕熱蘊內，易傷陰血，故加以生地黃、赤芍，既滋陰血又通瘀血；香附疏肝、行氣、止痛；牛膝補肝腎、通經絡、利尿通淋；甘草調和諸藥；上方諸藥瀉補兼施，合奏疏肝清熱、利膽排石之功。現代藥理研究表明，金錢草可增加膽汁分泌和膽汁酸合成，膽紅素含量下降，利膽功效甚佳；柴胡具有保護肝細胞、促進膽酸分泌及提高膽固醇溶解力的作用[9]；茵陳可促使膽固醇含量降低，提升膽汁酸含量[10]。

綜上可知，治療組臨床總有效率明顯高于對照組，臨床證候改善較明顯；同時治療組膽固醇下降水平及總膽汁酸升高水平均優于對照組，取石術后加用清膽排石湯，可有效減輕患者癥狀，改善病理性膽汁成分，預防結石復發，值得推廣。