柴胡加龍骨牡蠣湯加減聯合西藥治療類風濕關節炎合并抑郁焦慮狀態的臨床療效及生存質量觀察

陳 靜 陳進春 林多朵 況雷雨 張 倩 邱明山

1 北京中醫藥大學廈門醫院(廈門市中醫院)風濕腎病科，福建省廈門市 361000； 2 廈門市仙岳醫院老年科 361006

類風濕關節炎(Rheumatoid arthritis,RA)是常見的慢性致殘性自身免疫性疾病，導致關節對稱性腫痛、活動障礙，甚至關節畸形，影響患者的工作、生活和學習，因其病程長、病情反復，常導致患者的社會和心理功能產生很大的波動[1]。其中，抑郁、焦慮狀態是最常見的心理問題，對疾病活動亦有影響，同時顯著的心理因素亦可導致相關的非炎癥性疼痛，影響RA患者的診療及預后[2]。因此，在RA治療過程中，除積極控制疾病活動、預防殘疾外，對RA患者中可能合并抑郁、焦慮等負性情緒進行篩查，及時進行適當的、個體化的治療，有利于改善RA患者的預后[3]。目前，臨床采用西藥控制病情的情況，長期用藥可對患者肝腎功能、胃腸道等造成損傷，導致患者滿意度不高[4]。中醫藥治療類風濕性關節炎的臨床效果顯著，安全性高，優勢明顯，本研究采用柴胡加龍骨牡蠣湯加減聯合西藥治療，探討RA患者抑郁焦慮狀態對診療過程的影響，以及充分挖掘中醫藥在類風濕關節炎防治中的優勢。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所納入的123例類風濕關節炎合并抑郁焦慮狀態的患者均為我院2018年9月—2019年9月門診及住院部所收治，經過本院倫理委員會批準，依據納入、排除以及剔除標準，123例患者中共有100例符合研究標準，采取隨機數字表法分為觀察組與對照組，各50例，均經過患者知情同意，研究對象基線資料無明顯差異(P>0.05)，存在可比性，見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 入選標準 納入標準：(1)研究對象基礎信息完整，同意接受相關檢測并簽署知情同意書；(2)符合美國風濕病學會(ARA)提出的關于類風濕關節炎診斷標準[5]，并符合《中藥新藥治療類風濕性關節炎的臨床研究指導原則》中痹證的標準[6]；(3)年齡18～65歲，性別不限。排除標準：(1)合并嚴重組織器官疾病患者；(2)既往有精神疾病和藥物依賴史患者；(3)重疊其他風濕病者；(4)妊娠期及哺乳期患者；(5)無法配合治療者。剔除標準：(1)試驗記錄嚴重不全的患者；(2)存在感染或其他干擾因素者；(3)中途因各種原因無法繼續接受相關治療而退出者及未按試驗計劃采集的患者。

1.3 方法 對照組給予甲氨蝶呤片(湖南正清制藥集團股份有限公司，規格：2.5mg/片；國藥準字H19983205)口服，1次/周，7.5mg/周始，此后每周遞增2.5mg，至15mg/周維持治療；塞來昔布(輝瑞制藥有限公司，進口藥品注冊證號H20140106，規格：0.2g/片)口服，初始2次/d，1片/次，之后按需給藥(根據關節疼痛及炎癥指標改善情況減少藥物用量及服藥次數)。觀察組在對照組治療基礎上予柴胡加龍骨牡蠣湯治療。柴胡加龍骨牡蠣湯：柴胡16g、生龍骨30g、生牡蠣30g、黃芩10g、黨參10g、桂枝10g、茯苓15g、法半夏10g、大黃5g、生姜10g、磁石15g、大棗10g。隨證加減：若大便稀溏者，加干姜； 陰虛、煩熱者，酌加沙參、知母、炙龜板、鹿角膠；陽虛癥見四末不溫者，酌加制附片；痰瘀痹阻者，酌加膽南星、白芥子、僵蠶；腎氣不足癥見腰膝酸軟者，酌加菟絲子、補骨脂；肢體麻木、筋脈拘急、屈伸不利者，酌加白芍、當歸；腫脹明顯者，酌加萆薢、澤瀉；關節痛伴寐差者加延胡索、徐長卿；關節僵直畸形者，酌加全蝎、穿山龍。每日1劑，水煎約取汁400ml，每日早、晚飯后溫服。兩組治療時間均為12周，4周為1個療程，觀察3個療程。

1.4 觀察指標 (1)臨床療效[7]：12周后對比，以受累部位疼痛及腫脹感完全消失，臨床癥狀改善程度大于81%為顯效；以受累部位疼痛及腫脹感逐漸好轉，臨床癥狀改善50%～80%之間為有效；以受累部位疼痛及腫脹感無任何改善，臨床癥狀改善程度低于25%為無效。總有效率=顯效率+有效率。(2)對比治療后患者疼痛、病情改善情況以及焦慮抑郁情況，疼痛用視覺模擬評分法(VAS)評估，滿分10分，分值與疼痛感呈正比[8]。治療前后病情改善情況用類風濕關節炎患者病情評價(DAS28評分)[9]及健康調查表(MHAQ)體現，患者的焦慮抑郁情況用SAS、SDA量表[10]評估。(3)采用酶聯免疫吸附法檢測患者治療前后類風濕因子(RF)、血沉(ESR)、C反應蛋白(CRP)水平。(4)統計并對比2組塞來昔布膠囊用量及用藥天數。

2 結果

2.1 兩組患者療效對比 與對照組總有效率相比，觀察組顯著較高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者療效對比

2.2 兩組患者疼痛、病情改善情況以及焦慮抑郁情況對比 治療前研究對象在腫脹關節數、晨僵時間、VAS疼痛評分、DAS28-CRP評分、MHAQ評分上無顯著差異(P>0.05)，治療后觀察組在腫脹關節數、晨僵時間、VAS疼痛評分、DAS28評分、MHAQ評分上均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者疼痛、病情改善情況以及焦慮抑郁情況對比

2.3 兩組患者RF、ESR、CRP水平對比 治療前兩組患者的RF、ESR、CRP水平對比無差異(P>0.05)，治療后觀察組RF、ESR、CRP水平顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者RF、ESR、CRP水平對比

2.4 兩組患者塞來昔布膠囊使用情況比較 觀察組塞來昔布膠囊用量及用藥天數顯著比對照組少(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者塞來昔布膠囊使用情況比較

2.5 兩組患者SAS、SDS評分對比 研究對象治療前SAS、SDS評分無差異(P>0.05)，治療后觀察組SAS、SDS評分低于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者SAS、SDS評分對比分)

3 討論

類風濕性關節炎好發于中年女性，患者可出現晨僵、關節腫脹以及畸形等臨床表現，進而降低病患肢體活動功能，導致其生活質量下降。加之類風濕性關節炎給病患帶來劇烈疼痛感，因此患者極易出現焦慮、抑郁等不良情緒，國內外較大規模的流行病學調查研究表明，20%～41%的類風濕性關節炎患者伴抑郁癥，而大多數患者均伴有不同程度的抑郁和焦慮狀態[1]。研究指出類風濕性關節炎患者伴抑郁、焦慮狀況時，常加重其疼痛，致治療中斷和預后惡化，降低生活質量，甚至增加RA患者自殺及死亡的發生率。2020 ACR會議上的一項大量本研究表明RA患者的抑郁癥狀比臨床診斷的抑郁更常見，提示部分抑郁狀態患者可能未被識別，有抑郁癥狀的患者比無抑郁癥狀的患者有更高的疾病活動性及可預測RA患者的死亡率，提示應該進一步研究提高RA患者抑郁癥狀的識別策略。另有研究表明重度抑郁癥(MDD)與全身炎性細胞因子(包括種類壞死因子α)的水平升高有關，其使RA的患病風險增加了38%，抗抑郁藥物可以降低這些患者發生或復發RA的風險。因此，重視對RA患者抑郁焦慮等負性情緒的識別及干預，采取何種安全、有效的治療方式是臨床研究的重點[11]。

中醫方面，RA屬祖國醫學的“頑痹”“痹證”等范疇，痰瘀致痹是頑痹病因病機的核心；祖國醫學中并無“焦慮、抑郁狀態”的病名，其屬于“郁病”范疇，氣機不暢是郁病的關鍵病機。而肝為氣化之本，肝失疏泄，一方面氣血津液運行失常，可致氣滯、血瘀、痰凝，痰瘀阻滯筋脈骨節則為痹證[12]；另一方面亦可致“喜條達而惡抑郁”的肝性受到侵犯，氣機失調、情志怫郁而引發郁病，使痹證和郁病共病。RA與抑郁癥的共同病機在于肝血(肝陰)不足，肝臟陰血不足失于濡養筋脈，不榮則痛，肝失疏泄及血不舍魂，魂無所舍則失眠，考慮此為慢性關節炎患者合并抑郁焦慮狀態病因病機[13]。由此可知，肝主疏泄功能失常是痹證和郁病的關鍵病機，亦是形成痰瘀的關鍵因素。因此，痹證與郁病的發生可能有很強的關系。

本次研究結果表明，觀察組總有效率顯著高于對照組，且治療后觀察組在腫脹關節數、晨僵時間、VAS疼痛評分、DAS28評分、MHAQ評分及SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.05)，治療后觀察組RF、ESR、CRP水平顯著低于對照組(P<0.05)，觀察組塞來昔布膠囊用量及用藥天數顯著比對照組少(P<0.05)，分析原因：在柴胡加龍骨牡蠣湯中，柴胡具有和解表里、疏肝、升陽之效；桂枝具有發汗解肌、溫通經脈、助陽化氣、平沖降氣之效；大棗具有補中益氣、養血安神之效；黃芩具有清熱燥濕、瀉火解毒之效；黨參具有補中益氣，健脾益肺之效；法半夏具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結之效；生姜具有解表散寒、溫中止嘔、化痰止咳之效；茯苓具有利水滲濕、健脾寧心之效；生龍骨具有鎮驚安神、平肝潛陽之效；生牡蠣具有重鎮安神、潛陽補陰之效；大黃味苦、寒，具有瀉熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經之效。諸藥共奏和解清熱、調暢氣機、鎮靜安神之功，歷代醫家多將本方用于情志異常類疾病并取得良好療效。

綜上所述，RA患者合并抑郁、焦慮等負性情緒時，其軀體功能、心理功能、社會功能等各方面生活質量常高度惡化，可在常規治療基礎上聯合心理治療以改善RA患者抑郁焦慮狀態，助于改善患者生存質量。根據中醫痹證與郁病的關系，在辨證論治基礎上配合中藥治療，充分發揮中醫藥干預、治療的優勢，增強近期和遠期療效。對類風濕關節炎合并抑郁焦慮狀態的患者采取柴胡加龍骨牡蠣湯加減聯合西藥治療后，可顯著提升療效，改善臨床癥狀與負性情緒，提升生活質量，此方法可廣泛應用于臨床。