手法聯合紅腫膏治療急性踝關節扭傷臨床研究*

張文斌 雷 鳴 梁海松△ 白新文 劉渝松

（1.重慶市中醫骨科醫院，重慶 400010；2.重慶市中醫院，重慶 400021）

急性踝關節扭傷是骨科常見的關節疾病，扭傷后導致踝關節疼痛、腫脹、功能障礙、皮膚瘀斑等。急性踝關節扭傷患者，若早期未能得到正確的診治，易遺留踝關節的慢性疼痛，甚至容易反復扭傷，對患者日常生活及工作造成嚴重影響［1］。目前西醫治療急性踝關節扭傷多采用冰敷、加壓包扎、抬高患肢等原則，采用中醫按摩、中藥內服、中藥外敷、針刺等療法，效果也較好。相關研究［2-3］表明，在西醫的冰敷、加壓包扎、抬高患肢等基礎上，再結合中醫手法、中藥外敷、針刺等療法，臨床效果更佳。筆者在西醫RICE的基本原則上，采用中醫手法聯合紅腫膏局部外敷治療急性踝關節扭傷，療效甚佳。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：依照《中醫病證診斷療效標準》［4］相關標準。納入標準：符合診斷標準；單側踝關節扭傷，病程不超過7 d；患者同意并自愿簽署知情同意書。排除標準：中途使用了其他療法者；對治療的藥物過敏者；無法配合治療者；妊娠或哺乳期的婦女；合并有嚴重的心、腦、肝、腎及造血系統等疾病者。

1.2 臨床資料 選擇2019年3月至2020年9月在重慶市中醫骨科醫院門急診就診的急性踝關節扭傷患者60例，采用隨機數字表法分為觀察組與對照組各30例。觀察組男性16例，女性14例；左踝17例，右踝13例；年齡18～59歲，平均（22.86±7.82）歲；病程35 min至7 d，平均（1.58±0.76）d。對照組男性18例，女性12例；左踝14例，右踝16例；年齡18～56歲，平均（23.86±8.42）歲，病程50 min至7 d，平均（1.82±0.89）d。兩組患者的年齡、性別、患側、病程等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組在踝關節腫痛最明顯處局部外涂依托芬那酯凝膠（澳美制藥廠，醫藥產品注冊證號：HC20160035），然后用彈性繃帶“8”字包扎及固定踝關節（內翻扭傷固定于輕度外翻位，外翻扭傷固定于輕度內翻位）；每天冰敷4～6次，每次15 min；休息時，患肢抬高應高于心臟水平；依托芬那酯凝膠每天外涂1次，2周為1個療程，2周后評定臨床效果。觀察組先行中醫手法治療，然后踝腫痛最明顯處局部外敷紅腫膏（重慶市中醫骨科醫院院內制劑，渝藥制字Z20051489）。中醫手法操作：患者平臥床上，操作者一手托住足跟部，另一手握住足尖部，緩慢使踝關節屈伸、內外翻，再用兩掌心輕輕對壓內外踝，最后用手指掌面自下而上輕輕推抹足背。外敷操作：使用時將藥膏攤于一張15 mm×15 mm薄紗布上，藥膏厚度以3～5 mm為宜，再用另一張紗布覆蓋藥物，藥膏敷在踝關節腫痛最明顯處，再用彈性繃帶包扎及固定踝關節，再用彈性繃帶“8”字包扎及固定踝關節（內翻扭傷固定于輕度外翻位，外翻扭傷固定于輕度內翻位）；每天冰敷4～6次，每次15 min；休息時，患肢抬高應高于心臟水平。中醫手法聯合紅腫膏外敷，每天1次，2周為1個療程，2周后評定臨床效果。

1.4 觀察指標 1）VAS評分。根據患者在VAS標尺上畫出的標記來測量疼痛程度，0代表無痛，10代表劇痛，數值越大則疼痛越明顯。2）腫脹體積。踝關節體積用測量桶測量以下肢從腓骨小頭最高點平面以下的體積來表示。腫脹體積=患側踝關節體積-健側踝關節體積。3）美國足踝骨科學會（AOFAS）功能評分［5］。包括疼痛（40分），自主活動、功能和支撐情況（10分），最大步行距離（5分），地面步行情況（5分），前后活動（8分），后足活動（6分），反常步態情況（8分），足部對線情況（10分），踝-后足穩定性（8分）。總分100分，分數越高則表示功能越好。4）炎性因子水平。治療前及末次治療前空腹抽取靜脈血，用酶聯免疫法（ELISA）檢測并記錄白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-1β（IL-1β）數值。

1.5 療效標準 參照《中醫病證診斷療效標準》［4］制定。優：踝關節的腫脹及疼痛消失，關節穩定，踝關節功能良好。良：踝關節的疼痛及腫脹較前明顯減輕，但是勞累后癥狀加重，踝關節功能基本正常。可：踝關節的腫脹及疼痛減輕，踝關節功能稍受限，行走尚可。差：踝關節的疼痛及腫脹明顯，踝關節功能受限，行走受限。

1.6 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后VAS評分、AOFAS評分及腫脹體積比較 見表1。治療后兩組患者VAS評分、AOFAS評分及腫脹體積均較治療前改善（P＜0.05），觀察組改善程度優于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后VAS評分、AOFAS評分及腫脹體積比較（±s）

表1 兩組治療前后VAS評分、AOFAS評分及腫脹體積比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后VAS評分（分）6.58±0.88 1.08±0.42*△6.63±0.76 1.58±0.52*AOFAS評分（分）49.62±6.83 92.61±3.26*△48.32±6.52 73.82±4.69*腫脹體積（mL）268.82±6.94 67.62±3.04*△275.56±7.48 102.32±4.62*

2.2 兩組治療前后炎性因子IL-6、IL-1β水平比較見表2。治療后兩組患者的IL-6及IL-1β數值較治療前均降低（P＜0.05），且觀察組IL-6及IL-1β水平均低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后IL-6、IL-1β水平比較（pg/mL，±s）

表2 兩組治療前后IL-6、IL-1β水平比較（pg/mL，±s）

組別 時間IL-6IL-1β觀察組（n=30）對照組（n=30）治療前治療后治療前治療后129.28±23.64 53.63±15.92*△133.53±24.43 77.85±18.92*289.65±102.74 138.41±46.82*△294.72±109.52 191.34±62.36*

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。觀察組優良率高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

2.4 不良反應 治療期間，觀察組1例外敷紅腫膏出現少許皮膚瘙癢，停藥1 d后癥狀消失，以后局部外敷時間減少至12 h未再出現皮膚瘙癢。

3 討 論

急性踝關節扭傷是因外傷使踝關節活動超過其生理活動范圍而造成的軟組織損傷。因為小血管或毛細血管破裂出血，導致軟組織腫脹，而腫脹又致靜脈回流障礙，又可增加靜脈血管通透性而使血管內液滲出增多，進而加重腫脹，這些因素刺激局部神經末梢引起踝關節劇烈疼痛［6］。西醫治療急性踝關節扭傷的基本原則主要有RICE、PRICE及POLICE原則。臨床醫師治療急性踝關節扭傷，最常用局部冰敷、加壓包扎、抬高患肢等，再結合抗炎鎮痛藥物、理療等方法。非甾體抗炎藥能夠快速減輕踝關節炎癥和疼痛，并能促進運動功能的恢復［7］，所以臨床上尤為常用，但部分患者存在胃腸道不良反應。依托芬那酯凝膠屬于新型的非甾體抗炎藥，其透皮吸收率為20%，尤其適合外用，可避免直接刺激胃腸道，具有良好的胃腸道安全性［8-9］。

急性踝關節扭傷，屬于中醫學“筋傷”范疇，踝關節扭傷后，血溢脈外，血瘀氣滯，經絡不通，致踝關節腫痛、活動受限，治療以活血化瘀、疏通經絡、消腫止痛為主。中醫治療急性踝關節扭傷，常用中醫手法、活血化瘀中藥、針刺等療法，而部分患者不樂意接受有創傷性的針刺治療。中醫的理筋手法主要是通過手法松解損傷的肌肉、韌帶等軟組織，使出槽的筋得以復位，從而恢復骨與關節的正常生理功能。《醫宗金鑒·正骨心法要旨》曰“因跌撲閃失，以致骨縫開錯，氣血凝滯，為腫，為痛，宜用按摩法”。中醫的理筋手法有舒筋通絡、活血散瘀、行氣消腫、解痙止痛、整復錯位、滑利關節等作用［10］。王永銘等［11］采用彈性固定配合正骨理筋手法治療急性踝關節扭傷，能有效緩解臨床癥狀及恢復踝關節功能。筆者采用中醫手法治療急性踝關節扭傷，先作踝關節的屈伸、內外翻，然后對壓內外踝，以整復錯位、滑利關節；最后通過推抹足背肌肉以疏松肌肉、理順經絡、活血消腫。該手法操作簡單，輕巧柔和，患者無痛苦，能夠疏通經絡、松解踝關節粘連、解除肌肉痙攣、加速瘀腫消散、改善踝關節功能。

活血化瘀類中藥具有活血化瘀、疏經通絡、消腫止痛之功，外用治療急性踝關節扭傷能夠快速緩解踝關節疼痛、消除腫脹及促進踝關節功能恢復［12-14］。紅腫膏是重慶市中醫骨科醫院的經驗方，由大黃、澤蘭、姜黃、木芙蓉、瓦楞子、天花粉、生草烏、苦參等組成。大黃性味苦寒，具有瀉下攻積、清熱解毒、活血祛瘀、收斂止血之功，其有止血不留瘀之妙效，故為君藥。木芙蓉葉、澤蘭、姜黃、瓦楞子、天花粉合為臣藥，助君藥活血祛瘀。性溫大熱的生草烏可制該方寒涼之性，而苦參祛風止癢、燥肌膚、潤濕氣，可抑制該方致皮膚瘙癢等反應，兩藥同為佐藥。諸藥共奏活血化瘀、消腫定痛之功。大黃可以擴張血管，增加血流量，防止血栓形成，改善血液循環，增加纖維蛋白原活性，使出血時間和凝血時間明顯縮短，對內外出血都有良好的止血作用［15-16］。澤蘭、天花粉具有抗血栓、改善血液微循環的作用［17-18］。木芙蓉葉、姜黃素、烏頭堿類、苦參具有較好的抗炎、鎮痛作用［19-22］。所以，紅腫膏具有止血、抗血栓形成、抗炎、鎮痛的作用。紅腫膏主要用于跌打損傷初期氣血經絡受損、氣滯血瘀所致的腫脹、疼痛和功能障礙。紅腫貼膏是紅腫膏的另一種劑型，與紅腫膏成分一樣，其治療急性閉合性軟組織損傷，能快速緩解疼痛及消除腫脹［23］。

本研究結果表明，與依托芬那酯凝膠外涂比較，本研究采用的中醫手法聯合紅腫外敷療法，能更好緩解疼痛、減輕腫脹、促進功能恢復，臨床療效更佳。說明本研究的中醫手法聯合紅腫膏外敷治療急性踝關節扭傷，可以疏通經絡、活血化瘀、松解粘連、解痙消腫止痛、促進功能恢復。踝關節軟組織損傷后患處產生大量的神經肽，其刺激巨噬細胞及肥大細胞釋放白細胞介素等炎癥因子［24］，其中白細胞介素IL-6和IL-1β促進T細胞增殖，參與炎癥反應［25］。嚴重的炎癥反應可以引起劇烈的疼痛、腫脹［26］。本研究觀察組采用中醫手法聯合紅腫膏外敷治療，其腫脹、疼痛好轉速度明顯優于對照組，可見該療法可能具有減少損傷組織炎癥物質產生的作用，從而減少炎癥物質對末梢神經的刺激。觀察組治療后IL-6和IL-1β數值明顯低于對照組，說明前者具有更好的抗炎作用，其作用機制可能與其降低血清炎性因子有關，藥物通過抑制炎癥反應來緩解疼痛、腫脹。

中醫手法聯合紅腫膏局部外敷治療急性踝關扭傷，能促進腫脹消退，緩解疼痛，促進踝關節功能恢復，減輕炎癥反應，提高臨床療效，值得臨床推廣。但是本研究中觀察組為中醫手法聯合紅腫膏局部外敷，對照為依托芬那酯凝膠外涂，因人力、物力、時間等因素影響，單用中醫手法或單用紅腫膏治療急性踝關節扭傷尚未能納入研究中，而且本次研究納入的病例數偏少，隨訪時間較短，這些因素對本次研究療效的評價可能有影響，需要在以后的研究中進一步完善。