參附注射液治療膿毒性休克患者的療效觀察

習秀霞 李景榮

（安徽醫科大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230601）

膿毒性休克是急診醫學科及重癥醫學科的常見病和高死亡風險疾病，研究顯示，全世界膿毒癥患者每年約1 900萬余，病死率達25%［1］，而膿毒性休克死亡風險更高，據統計，我國膿毒性休克患者病死率超過30%［2］。膿毒性休克病死率居高不下，提高膿毒性休克患者的生存率是全世界醫學上的重要研究方向。參附注射液作為一種中藥注射劑已經廣泛應用于膿毒性休克的治療。本研究回顧性分析我院急診醫學科及重癥監護病房膿毒性休克病例61例，以評價參附注射液的臨床療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合西醫診斷標準，根據中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）［3］，診斷膿毒性休克；符合中醫證候診斷標準，辨證為陽脫證；年齡≥18歲。排除標準：孕婦；腦死亡狀態或不可恢復的臨終狀態者；住院時間≤24 h者。

1.2 臨床資料 選擇2018年1月至2020年12月入住本院急診醫學科和重癥監護病房的膿毒性休克患者61例，根據治療過程中有無使用參附注射液，分為參附組28例與常規組33例。61例膿毒性休克患者，男女比例35/26（參附組16/12，常規組19/14）；年齡27～95歲，平均63.2歲（參附組65.1歲，常規組61.6歲）；原發感染灶，首位為泌尿系感染11例（參附組7例，常規組4例），其次為膽道感染10例（參附組3例，常規組7例），肺部感染9例（參附組4例，常規組5例）及腹腔感染9例（參附組3例，常規組6例）；合并糖尿病患者16例（參附組7例，常規組9例），其次為高血壓病10例（參附組4例，常規組6例）、腫瘤9例（參附組4例，常規組5例）。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 常規組患者參照2018中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南采用用西醫常規治療，包括廣譜抗生素、容量復蘇、應用血管活性藥物等措施，酌情予以腎臟替代治療、營養支持、血糖控制等對癥支持治療措施。參附組加用參附注射液［華潤三九（雅安）藥業有限公司生產，國藥準字Z51020664］50 mL/100 mL，靜脈滴注/靜脈泵入，每日2次。

1.4 觀察項目 1）7 d病死率、28 d病死率。2）統計兩組患者治療前后7 d初始平均動脈壓（MAP）、初始心率（HR）、初始乳酸（Lac）、初始降鈣素原（PCT）、初始尿量、初始急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分、初始序貫器官衰竭（SOFA）評分。

1.5 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗分析組間差異；計數資料采用χ2檢驗分析組間差異。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后MAP、PCT、Lac、尿量、APACHEⅡ評分、SOFA評分比較 見表1。兩組治療后MAP、PCT、Lac、尿量、APACHEⅡ評分、SOFA評分均有改善（P＜0.05），參附組改善程度均優于常規組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后MAP、PCT、Lac、尿量、APACHEⅡ評分、SOFA評分比較（±s）

表1 兩組治療前后MAP、PCT、Lac、尿量、APACHEⅡ評分、SOFA評分比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與常規組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時間參附組（n=28）常規組（n=33）SOFA評分（分）12.01±3.32 3.81±3.40*△11.31±3.71 7.47±6.30*治療前治療后治療前治療后MAP（mmHg）62.89±11.81 78.35±13.70*△61.90±16.88 65.88±21.51*PCT（μg/mL）41.35±43.43 2.00±2.20*△40.92±40.85 5.10±6.08*Lac（mmol/L）3.31±2.28 1.52±0.80*△4.21±3.69 2.50±1.42*尿量（ml/h）33.60±12.60 81.23±22.62*△31.90±14.11 65.41±19.82*APACHEⅡ評分（分）24.14±6.41 7.81±6.96*△22.80±8.72 15.06±12.93*

2.2 兩組病死率比較 參附組7 d病死率5例（17.86%），明顯低于常規組的14例（42.42%）（P＜0.05）；參附組28 d病死率11例（39.29%），常規組為20例（60.60%），差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

膿毒性休克是指機體受到病原微生物入侵后產生的全身炎癥反應，且合并嚴重的循環、代謝紊亂，即使經過了充分的液體復蘇，機體組織低灌注仍持續存在，即收縮壓在 90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）以下［4-5］。膿毒性休克屬中醫學“厥脫證”范疇，中醫辨證證型屬“陽脫證”，其關鍵病機之一是“正氣欲脫，瘀毒內盛”［6］。參附注射液是由一種傳統的配方“參附湯”衍生出來的現代中藥制劑。它的主要成分是紅參（蒸熟的人參根部）和附子（炮制過的烏頭的側根），中醫記載其有振心腎陽氣、蠲陰寒水氣等作用。關于膿毒性休克的權威指南［7］和專家共識［8］指出：參附注射液有“回陽救逆”的作用，可以用于中醫證型為“陽脫證”的患者。2018年中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南強烈推薦，參附注射液可以有效提高膿毒性休克患者血壓、減少血管活性藥物用量［3］。

組織低灌注為膿毒性休克患者的主要特征，表現為低血壓、乳酸增高、少尿。本研究顯示，治療后7 d，參附組提升平均動脈壓、降低乳酸、尿量增加等方面均明顯優于常規組，提示參附注射液聯合西醫常規治療能更有效改善組織灌注，與某薈萃分析［9］結果一致。究其西醫藥理學機制，人參皂苷和附子生物堿是參附的主要活性成分。有研究指出［10］，人參皂苷可抑制心肌細胞膜Na+-K+-ATP酶，促進Ca2+內流，增強心肌收縮力，生物堿可以同時興奮α、β受體，增加心排出量、降低心肌耗氧，從而改善組織低灌注。

PCT是一種無激素活性的降鈣素前體，生理情況下血清含量極低，發生感染時，機體PCT水平升高，是感染性疾病的重要檢測指標之一。膿毒癥發生時，機體內大量PCT、白細胞介素-6、白細胞介素-8、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子釋放，其中PCT釋放更早，特異性更強。研究指出，PCT是用于判斷膿毒性休克患者感染嚴重程度、病情輕重和評估預后的重要指標［11-12］。本研究中，參附組7 d PCT水平明顯低于常規組，提示參附注射液聯合西醫治療能更有效地減輕膿毒性休克患者炎癥反應，改善預后。感染導致的機體免疫功能紊亂和代償性炎癥反應亢進是膿毒性休克患者進展為多臟器功能衰竭的重要因素，因此，重建免疫平衡對改善預后至關重要。中醫學認為，參附注射液中的人參有扶正固本、回陽救逆的作用，恰好應對膿毒性休克的“陽脫證”“虛證”?，F代醫學研究指出［13-15］，參附注射液中的活性成分人參皂苷，具有清除自由基、抑制炎癥介質、抑制細胞凋亡和調節宿主免疫反應的作用，從而能有效減輕機體炎癥反應、改善患者預后。

APACHEⅡ評分和SOFA評分是用于評估膿毒性休克患者病情嚴重程度的常用評分體系［16-17］。研究表明，APACHEⅡ評分、SOFA評分是判斷膿毒性休克患者預后的獨立預測因素，評分越高，預后越差［18］。本研究結果顯示，參附組7 d APACHEⅡ評分、SOFA評分改善情況明顯優于常規組，提示參附注射液聯合西醫治療更能有效改善膿毒性患者預后。同時，本研究顯示，參附組7 d病死率較常規組明顯降低，表明參附注射液聯合西醫治療能提高膿毒性患者早期生存率。在遠期預后方面，本研究顯示，雖然參附組28 d病死率較常規組有降低趨勢，但兩組無顯著性差異，不排除樣本量小對研究結果造成的影響，有待于進一步研究證實。

綜上，對于治療中醫證型為“陽脫證”的膿毒性休克患者，參附注射液聯合西醫治療能更有效改善組織低灌注、減輕機體炎癥反應、改善預后。