161例北方新型冠狀病毒肺炎中醫病證特點及病因病機分析*

賈維剛 周泉宇 塔 娜 肖芙蓉 王 博 趙 蕾 劉清泉

（1.黑龍江省中醫藥科學院南崗分院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫藥大學附屬二院，黑龍江 哈爾濱 150001；3.黑龍江省哈爾濱市傳染病院，黑龍江 哈爾濱 150036；4.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100005）

季節相關、聚集性發病和傳播快而廣的特點使人們對北方新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）更加關注［1］。而氣候環境以及體質特征性的差異可能使北方新冠肺炎獨特的中醫證候和治療策略存在著與多項研究結果［2-4］不同的特點。本研究對161例北方新冠肺炎患者臨床表現和舌脈象進行總結，分析其特征性和病因病機，以期對中醫藥治療策略提供依據和參考。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2021年1月26日至2021年2月19日期間在哈爾濱市住院治療的新型冠狀病毒核酸檢測陽性患者。

1.2 病例選擇 納入標準：符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》診斷標準；至少住院前后各1次完成肺CT檢查以及血細胞分析、C反應蛋白（CRP）、D-二聚體和降鈣素原檢測。排除標準：合并有其他肺部疾病者；合并心、腦、肝、腎及造血系統等嚴重原發性疾病者；臨床資料不完整者。

1.3 觀察方法 所有數據均在診療時采集。由1名主任中醫師采集中醫證候，1名經驗豐富的主治醫師記錄并在光照充足狀態下手機拍照舌象，之后共同分析確定。收集入院前后的相關數據。

1.4 肺CT評分 CT影像資料由6名副主任醫師2人一組進行評分。評分方法采用改良的文獻方法進行［5］。描述征象：磨玻璃密度影、實變影、結節影、間質性損傷。將兩肺分別分為上、中、下3部分，共6個部分。上部為氣管隆突以上區域，中部為氣管隆突與下肺靜脈之間區域，下部為下肺靜脈以下區域。對每個區域內不同CT征象（上述4個征象為4個變量）所占范圍進行5級評分。選取炎癥最重層面，即得分最高層面計分。0分：正常肺組織。1分：病變面積＜該層面25%。2分：病變面積占該層面的≥25%，＜50%。3分：病變面積占該層面的≥50%，＜75%。4分：病變面積＞該層面的≥75%。總分為0～24分，如兩肺各區段均見彌漫分布磨玻璃密度影的層面，則直接計為24分。肺部各區段感染頻次評分：以上6個部分各自出現感染病灶的總頻次分。

1.5 統計學處理 應用SPSS22.0軟件進行。計量資料以（）表示，計數資料采用頻數（構成比）進行統計描述，用例（%）表示。兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，等級資料采用獨立樣本的非參數檢驗。所有數據均采用雙側檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者基本信息 共納入新冠肺炎患者161例，其中，男性66例，女性95例；年齡8～79歲，平均（42.24±15.99）歲。無癥狀感染者58例（36.02%），輕型37例（22.98%），普通型60例（37.27%），重型6例（3.73%），其中3例為普通型轉重患者。一轉時間4～14 d，平均（15.01±8.66）d；轉陰時間11～34 d，平均（19.11±3.66）d；住院時間13～36 d，平均（21.42±3.75）d。普通患者轉為重型者3例（1.86%）。復陽患者14例（8.70%）。

2.2 中醫癥狀分布情況 見表1。103例確診患者中，咽干緊（咽部不爽）和（或）口干癥狀89例（55.28%），且多于晨起出現、日漸良好。其次為咳嗽66例（40.99%），且以干咳無痰為主。發熱45例（43.69%），以低熱和中等熱為主，發熱時間為1～5 d，平均（1.05±0.45）d。中醫證候以咽干緊/口干為主，發熱、昏沉頭痛、咳嗽等其他癥狀發生率較低。普通型中醫證候依次為咳嗽、咽干緊/口干、發熱等。重型患者癥狀典型，依次為發熱和咳嗽、胸悶及乏力、咽干緊/口干。納差、腹瀉等消化道證候總體發病率為19.42%，且隨著病情加重而增多。

表1 103例新冠肺炎患者主要中醫證候分布情況比較［n（%）］

2.3 舌脈情況 見表2。入院時患者以齒痕舌和胖大舌居多，分別為80例（49.69%）和85例（52.79%）。膩苔且偏干者居多，分別為85例（52.79%）和106例（65.84%），滑脈者92例（57.14%）。經治療，多能恢復至舌體正常、舌潤、淡紅，苔薄或薄膩；脈象以弦、細、滑為主。其中，胖大舌、齒痕舌、膩苔、燥干舌和弦滑脈等病象以及淡紅舌、薄苔、潤苔等常象治療前后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。薄膩苔和苔色黃白相間無明顯變化，對比病例，原因為部分治療前的濁膩或厚膩苔及黃苔等經治好轉、轉為此種狀態所致。以出現頻次最高者組合舌脈，治療前患者主要表現為舌體胖大有齒痕，舌紅而干，苔膩甚至黃厚濁膩，脈弦滑細數。治療后患者舌脈則主要表現為舌淡紅而潤，苔薄白或薄膩，脈弦滑。

表2 161例患者治療前后舌苔脈象分布情況比較［n（%）］

2.4 肺部感染情況 入院時肺部CT多呈點狀、磨玻璃樣改變。出院時多見間質性改變。患者入院時、住院1周和出院前的肺CT炎癥評分分別為（3.12±3.28）分、（3.29±.16）分和（1.38±2.49）分。普通型新冠肺炎患者入院時、住院1周和出院前的肺CT炎癥評分分別為（4.97±3.42）分、（4.83±2.61）分和（1.41±2.23）分。不同時間肺CT各區段感染頻次計分結果，見表3。表3顯示，入院時，各區段感染頻次始終呈現由上至下逐漸增高、右側高于左側的情況。后期恢復則呈現以右下肺為多、右上肺和左下肺偏高的情況。結合炎癥評分結果，說明北方新冠肺炎患者炎癥吸收偏慢，右上肺尤甚。患者入院時總感染區段為359個，平均每例2.23個區段。1周時進展為409個。與住院時比較，右下肺感染頻次明顯增多，差異有統計學意義（P＜0.05）。其余區段較入院時增多，但差異無統計學意義（P＞0.05）。說明北方新冠肺炎具有進展性并不迅速的特征。

表3 不同時間肺CT各區段感染頻次計分［n（%）］

2.5 實驗室檢測指標 所有患者治療前后降鈣素原水平均正常。白細胞計數降低者23例（14.29%），D-二聚體水平升高者6例（3.73%），CRP升高者13例（8.07%），治療后均恢復正常，治療前后比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。嗜酸粒細胞計數（EOS）降低者49例（30.43%），治療后恢復正常，治療前后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。總病例及肺炎組治療前后血細胞分析部分指標比較結果，見表4。總病例組和肺炎組的WBC計數及EOS水平均降低，治療后升高。肺炎組中性粒細胞計數（NEU）百分比升高、治療后下降。肺炎組EOS水平治療前后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 總病例及肺炎組治療前后血細胞分析部分指標比較（±s）

表4 總病例及肺炎組治療前后血細胞分析部分指標比較（±s）

注：與治療前比較，△P＜0.05。

組別 時間總病例（n=161）肺炎組（n=103）EOS%（%）1.46±4.25 1.72±1.89 1.31±2.02 1.80±2.02△治療前治療后治療前治療后WBC計數（×109/L）4.92±1.59 6.17±2.55 4.43±1.43 6.15±2.27 PLT計數（×109/L）217.07±59.05 242.50±60.63 196.58±51.81 237.93±57.90 NEU計數（×109/L）2.80±1.25 3.60±2.27 2.90±1.33 3.59±2.43 NEU%（%）55.23±12.37 55.89±13.01 58.06±10.92 54.73±12.50 EOS計數（×109/L）0.17±0.27 0.28±0.42 0.16±0.24 0.30±0.41△

3 討 論

隨著新冠病毒感染診療經驗的豐富和方案的持續優化，中醫藥診治的優勢越來越被關注，中醫學理論認識逐步完善。疫癘毒邪是新冠肺炎的病因［6］，“濕”是特征，“毒”是關鍵，核心病機是“濕、毒、熱、痰、瘀、津傷、虛”，是“濕毒疫癘之邪”夾北方燥熱之邪侵襲人體，與南方、中部、沿海、西北伴發濕熱、寒濕、燥邪、濕毒等不同，也是中醫學“三因”理論的根本［7］。以濕為主，故纏綿難愈［8］。

北方高寒地帶冬季天氣嚴寒，地氣干燥化熱的氣候特點導致外感性疾病發病率高、反復發作［9］。地域氣候下的醇厚濃咸飲食習慣以及生活環境節奏的改變又使得寒地人群濁毒體質偏多［10］，進而形成了患者病情纏綿、病程偏長的條件。而近十年增多的異常氣候事件［11］則成為北方疫情發病最終是以濕毒疫為主夾雜燥熱之氣為主要致病特征。雖天氣極寒但地氣燥熱，二者形成了互化之性。

本研究顯示，北方新冠肺炎患者中醫證候特點為：發熱輕，咳嗽重，干咳痰少；咽干口干明顯，晨起尤甚；常伴乏力、頭痛昏沉，情緒不佳；舌體胖大或有齒痕，舌紅或邊尖紅，苔濁膩或黃膩，燥干舌較多。分析其發病機制是濕毒疫邪兼挾時令燥熱侵襲機體、與體內素有濁毒相互膠結，閉阻孔竅、阻滯氣機，使陰津輸布不利，肺氣失于宣肅所致。因以濕疫夾雜燥邪為主，故患者發熱輕、咳嗽重，乏力昏沉，病程纏綿。孔竅郁閉、燥邪傷津，氣機不利、而咽干口干明顯。苔干濁膩為濕濁郁阻、氣陰耗傷之征。

與其他報道［12-15］比較，盡管一轉時間較早，但因常有反復而使得北方新冠患者的轉陰時間和住院時間偏長。肺部影像學表現以磨玻璃樣變和島性滲出為主，感染程度不重，但感染范圍相對廣泛，感染灶多位于雙下肺，且以右肺多于左肺。后期右上肺和雙下肺的吸收偏慢。發病時嗜酸性粒細胞偏低，治療后明顯升高。患者降鈣素原水平正常。較少有白細胞、淋巴細胞、D-二聚體和CRP改變者。患者的復陽率較低，僅3例由普通型轉為重型。提示北方新冠肺炎病毒的烈性不強、重癥和危重癥發病率不高。這可能與濕毒之邪與體內濁毒膠結導致竅閉氣阻、疫毒難祛有關。

綜上，濕毒疫癘之疫毒兼挾時令燥邪侵襲機體、與體內素有濁毒相互膠結，導致濕毒閉阻、傷陰化熱、陰津輸布不利是北方新冠肺炎發病的主要病機。宜用宣肺解毒、開竅生津、清肺止咳治法，使得邪去竅開、輸布通暢、宣肅得司而邪去病愈。