中醫古代膿毒癥醫案的疾病分布研究*

陳騰飛 陳劍明 徐霄龍 連 博 劉清泉△

（1.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010；2.北京市中醫研究所，北京 100000）

膿毒癥是指宿主對感染的反應失調，從而導致了危及生命的器官功能損害［1］。“膿毒癥”是西醫病名，在“膿毒癥”這一病名診斷應用于臨床之后，中醫急診重癥領域即圍繞本病，開展了中醫或中西醫結合的救治，并開展相應的科研工作，經過近30年的積累，取得了可觀的研究成果［2-3］，膿毒癥也成為中醫藥治療的優勢病種之一［4］。但是，膿毒癥的中醫藥研究仍然存在一些瓶頸問題，如對于本病的中醫病名仍存在爭議。目前本病的中醫疾病屬性歸類于“外感熱病”這一相對籠統的范疇之內，認為其治療可以參考“傷寒”“溫病”相關理論，暫且以“高熱”作為本病的中醫病名診斷。高熱僅為一種臨床癥狀，難以涵蓋本病之臨床特征全貌與預后轉歸。“傷寒”與“溫病”是中醫學中內涵最為豐富的部分，其中的哪些內容與膿毒癥最為相關、哪些治療經驗可以用于膿毒癥的臨床治療，均是值得深入探討的。目前圍繞膿毒癥的臨床研究，所采用的治則、治法和方藥也各不相同，難以形成體系。因此，回歸傳統中醫思維探討膿毒癥之中醫疾病定位，是非常必要的。

前期我們基于膿毒癥3.0診斷標準的qSOFA診斷法，通過專家問卷調查制訂了《中醫古代膿毒癥醫案篩選標準專家共識》［5］，并以此篩選標準，篩選了1949年以前的膿毒癥醫案，建立了“中醫古代膿毒癥醫案庫”。醫案庫共收入古代膿毒癥醫案1 167則，每則醫案均包含了中醫病名診斷。本文通過對上述膿毒癥醫案的中醫病名進行歸納分析，研究了中醫古代膿毒癥醫案的疾病分布情況，并對當今膿毒癥的中醫疾病診斷和治療思路進行了探討。

1 古代膿毒癥醫案的疾病分布概況

對于收入“古代膿毒癥醫案庫”的1 167則醫案，匯總其病名共得到1 167個中醫學的疾病診斷。對于相同的病名診斷進行合并，最終得出中醫學疾病診斷415種，進一步對415種疾病進行歸類得出15類疾病診斷。按照中醫學的病名排序習慣，15類疾病分別為：風溫類、春溫類、溫病/熱類、溫毒類、濕溫/熱類、暑溫/濕類、秋溫/邪、伏暑/邪類、冬溫類、傷寒類、疫病類、痧疹類、癰疽疔瘡類、產后類、其他。15類疾病診斷對應的膿毒癥醫案數量由多到少分別為：溫病/熱類、傷寒類、暑溫/濕類、癰疽疔瘡類、疫病類、伏暑/邪類、濕溫/熱類、風溫類、春溫類、冬溫類、痧疹類、秋溫/邪、溫毒類、產后類、其他（見表1）。

表1 古代膿毒癥醫案的疾病分布概況

“風溫、溫熱、暑溫/濕類、秋溫/邪、傷寒”5類疾病為春、夏、長夏、秋、冬5個季節的應季新感病；“春溫、濕溫、伏暑、冬溫”4類疾病是一年四季中的伏氣溫病；“溫毒”是諸溫夾毒，在全身癥狀之外，還表現出局部之紅腫熱痛；“痧疹”是以皮疹為明顯體征或可以通過刮痧等外治法緩解的溫熱病；“疫病”是烈性傳染病［6-8］；“癰疽疔瘡”是皮膚軟組織或內臟之膿腫［9］；“產后”是產褥期的相關感染。各類疾病的重癥階段均可表現為高熱、神昏、喘促、厥脫而達到膿毒癥診斷，但各類疾病又各有其發病特點和辨治規律。

2 古代膿毒癥醫案的中醫疾病診斷規律探討

古代膿毒癥醫案的中醫病名診斷共分成了15大類，可以看到膿毒癥包含的中醫疾病之廣度，但對于膿毒癥的中醫病名診斷規律的認識，仍然需要深入探討。因此對于涵蓋膿毒癥醫案數量最多的前4類疾病：“溫病/熱類”“傷寒類”“暑溫/濕類”“癰疽疔瘡類”的病名進行了二次分類研究。通過研究發現，“溫病/熱類”的212則醫案，除了籠統診斷為“溫病”“溫熱”“溫邪”的167則醫案之外，其余的45則醫案，根據其病名診斷可以分為5種類型：1）疾病“自然進展”導致病情加重而成為膿毒癥；2）病邪“逆傳或內陷”而成為膿毒癥；3）疾病存在“兼證及夾證”而成為膿毒癥；4）疾病因“誤治及壞證”而加重成為膿毒癥；5）“特殊人群”感邪而成為膿毒癥（見表2）。同樣的，“傷寒類”的150則醫案，也存在同樣的特點（見表3）。“暑溫/濕類”的122則醫案，除了涉及“誤治及壞證”外，其他4種類型均涵蓋在內（見表4）。

表2 “溫病/熱類”膿毒癥醫案的診斷分類

表3 “傷寒類”膿毒癥醫案的診斷分類

表4 “暑溫/濕類”膿毒癥醫案的診斷分類

“自然進展”是病情自然加重，“逆傳或內陷”是疾病發病即為危重癥；“兼證及夾證”是外感病常見的問題，常見兼風、寒、暑、濕、毒等邪氣，常見夾痰水、食滯等邪氣［10］；“誤治與壞證”屬于“醫源性危重癥”［11］；“特殊人群”因其體質特殊，發病后表現不典型［12］。這些情況之所體現在病名診斷上，是因不同的情況對應不同的治療策略。如“自然進展”而出現之重癥，治療亦應分次序，如葉天士在《溫熱論》所說的“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血”；“逆傳或內陷”則需迅速開邪閉以固正脫；“兼證及夾證”治療用藥必須兼顧所兼夾之邪，才能阻斷病勢。如葉天士在《溫熱論》中所說的“或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”；“誤治與壞證”治療應先“止損”，再“觀其脈證，知犯何逆，隨證施治”；“特殊人群”如婦人溫病，逢經水適來適斷要考慮熱入血室的問題。

表5 “癰疽疔瘡類”膿毒癥醫案的診斷分類

“癰疽疔瘡類”的116則膿毒癥醫案的中醫病名診斷，則未呈現出上述規律，而是根據病灶之形態不同分為“癰”“疽”“疔”“瘡”4 大類，每類診斷中又格外注重病灶所在的解剖位置，如“癰”可分為內臟之癰和體表之癰，體表之癰又有“模骨之旁癰毒”“穿腮牙癰”“項癰”“肩癰”之分。“癰”是因營衛壅遏不行，化熱而使肉腐，部位較淺，屬于陽證，治療較易；“疽”部位深，內連五臟，其下筋骨良肉均無余，易內陷多生變證；“疔”形小根深，發病迅速，火毒熾盛，易走黃而成危證［13-14］；“瘡”是表破潰為明顯特征，是一較寬泛的病名診斷。各類之治療大法不同，所生之部位不同，也歸屬于不同臟腑和經絡，用藥也有所差異。

3 對當今膿毒癥的中醫疾病診斷及治療思路的探討

目前膿毒癥的中醫疾病診斷為“高熱”，針對膿毒癥的治療多采用清熱解毒、通腑瀉熱、活血化瘀、扶正固脫之法，各法或單獨使用或聯合使用［15-16］。上述各法主要是中西醫結合的研究成果，其本質是基于現代醫學的病理機制，匹配以中醫的傳統治療法則，如清熱解毒法是針對膿毒癥的全身炎癥反應綜合征（SIRS）而制定的、通腑瀉熱法是針對膿毒癥的胃腸功能障礙而制定的、活血化瘀法是針對膿毒癥因SIRS而導致凝血功能紊亂而制定的、扶正固脫法是針對膿毒癥導致的休克（又稱膿毒性休克）而制定的。上述治法的提出，對于提升膿毒癥的中醫和中西醫結合治療的臨床療效，在當時的歷史時期內具有積極的意義。但是隨著膿毒癥中西醫治療療效的不斷提升，原有之治療法則已不能完全滿足臨床需要。在看到其積極意義的同時，也要看到其存在的局限性，如在一定程度上限定了臨床醫生思維，阻礙了從傳統中醫角度探索膿毒癥治療的進程。

回歸傳統中醫思維重新認識膿毒癥，首先要對膿毒癥的中醫病名診斷進行梳理。由古代膿毒癥醫案的疾病分布情況可知，膿毒癥包括了中醫學中的多種疾病，因此，對于膿毒癥的中醫診斷也應進一步細化，而不能僅限于“高熱”。膿毒癥的概念已經被中醫急癥重癥領域廣泛接納，“膿毒癥”作為新病名納入中醫疾病診斷體系，是合乎學術發展要求的，但在“膿毒癥”診斷之下，還應根據患者的發病特點，加入中醫傳統的病名診斷，以實現臨床診斷的精準化，如將疾病診斷為“膿毒癥-風溫病”“膿毒癥-伏暑病”“膿毒癥-疔瘡走黃”等。改良后的診斷，既能與已有的膿毒癥診療指南和經驗接軌，又能與中醫古代的積累的膿毒癥治療理論和經驗接軌。

中醫治療重癥感染性疾病的理念是因勢利導，中醫治療的優勢也在于此。如針對一位診斷為“膿毒癥-伏暑病”的患者，首先要注意解決本病的發病誘因即新邪外感，用藥應在散表邪的基礎上清透伏邪，對于夾有痰、濕、食等邪氣時，必須在處理夾雜邪氣的基礎上，才能實現透邪外出。膿毒癥的中醫治療思路也會由此而拓寬。反之，如果未能診斷到“伏暑病”的層面，便不能與古代中醫治療“伏暑病”的理論和經驗接軌；如直接參考現代比較通行的膿毒癥中醫治則治法，使用清熱解毒或活血化瘀等治法，存在擾亂機體原有抗邪途徑的弊端，出現傳統中醫所說的“涼遏氣機”“冰伏邪氣”“引邪入里”等不良結局。

膿毒癥改良后的中醫診斷，不僅能確定每位膿毒癥患者的中醫治療思路，還能借助古代積累的危重癥預警經驗，早期識別可能出現的危重癥。如“傷寒病”早期出現“頗欲吐、若煩躁”者，提示病情會出現傳變、“溫熱病”早期出現意識改變，提示病情存在“逆傳心包”的可能，可早期使用藥物阻斷疾病進展。