溫針灸聯合推拿康復訓練應用于老年腦梗死患者的效果及對腦血流動力學的影響

李曉敏，陳榮浩，劉曉林，余濤

（江門市五邑中醫院腦病科，廣東江門 519000）

老年腦梗死是臨床常見的、具有較高致殘率和致死率的腦血管疾病。臨床治療該病后遺癥除常規藥物治療外還會給予患者推拿康復訓練，通過主被動運動以及各種推拿手法降低肌張力，改善肢體功能。但是推拿康復訓練對患者血流動力學以及神經遞質水平的改善不明顯，神經功能恢復緩慢，臨床療效不盡人意[1]。中醫認為腦梗死屬于“中風”范疇，氣血逆亂、腦脈痹阻為主要病機，應以活血化瘀、益氣補血為主要治療原則[2]。溫針灸一方面通過對特定的穴位進行針刺達到相應功效，另一方面通過點燃的艾條將熱力滲透至皮膚腠理，可起到活血化瘀的作用。基于此，該研究選取該院2018年11月—2020年11月收治的91例老年腦梗死患者為研究對象，探討溫針灸聯合推拿康復訓練的應用效果及對患者腦血流動力學的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機數字表法將該院收治的91例老年腦梗死患者分為對照組和觀察組。對照組45例中：男女患者分別有28例、17例；年齡65～75歲，平均年齡（69.72±4.14)歲；梗死類型：大動脈粥樣硬化型24例，小動脈閉塞性13例，心源性栓塞型8例；梗死部位：基底核31例，大腦半球外側梗死14例。觀察組46例中：男女患者分別有28例、18例；年齡65～76歲，平均年齡(69.97±4.79)歲；梗死類型：大動脈粥樣硬化型23例，小動脈閉塞性14例，心源性栓塞型9例；梗死部位：基底核31例，大腦半球外側梗死15例。兩組患者性別、年齡、病情程度、梗死類型以及梗死部位等一般資料比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經該院倫理委員會審批且患者及其家屬均已簽署同意書。

1.2 診斷標準

（1）符合西醫腦梗死的診斷標準，發病突然，伴有半身不遂、口齒不清等癥狀[3]；（2）符合中醫氣虛血瘀型中風的診斷標準，以肢軟無力、表達不清為主癥；口舌歪斜、脈沉細、舌淡苔薄白為次癥[4]。

1.3 納入標準

（1）符合中西醫的相關診斷標準；（2）無凝血功能障礙者；（3）發病時間＜48 h；（4）年齡≥65歲。

1.4 排除標準

（1）伴有嚴重心肝腎器官器質性病變者；（2）伴有腦出血者。

1.5 方法

兩組患者均采用常規藥物、飲食、起居等對癥治療和干預。

對照組患者采用推拿康復訓練：（1）囑家屬每隔一段時間協助患者更換體位，并在康復師的指導下協助患者進行患側肢體被動運動（進行維持ROM的運動以及上肢外展位、肩關節內外旋和外展運動）。（2）康復師指導患者正確臥位，床上翻身，做下肢伸展運動如踝關節內外旋以及背屈運動等。（3）待病情穩定后，協助患者在床邊緩慢行走，并根據其自身情況進行坐位與站位平衡訓練。（4）病情穩定后，囑患者在家屬的幫助下練習穿衣、洗漱以及做簡單的家務。（5）推拿師運用不同的推拿方法為患者進行推拿治療：合谷、手三里以及曲池穴用點法；患側肢體用 袞扌 法；全部手指用捻法；足背以及手背用揉法。30 min/次，1次/d，持續干預4周。

觀察組患者在對照組基礎上采用溫針灸治療：選取百會、風池、肩髃、肩髎、足三里、手三里、曲池、血海、三陰交、陽陵泉、外關、懸鐘以及昆侖穴進行針刺，左手拇指按壓穴位，右手采用直刺的方法將針刺入相應穴位，候氣至，左手加大壓力，右手拇指通過提插捻轉促進得氣，行針5 min后在曲池、合谷、血海、足三里、陽陵泉五穴予以溫針灸，將艾條（長約2 cm）置于針柄上端并點燃，燃盡后再放以同等長度的艾條。1次/d，5次/周，持續治療4周。

1.6 觀察指標和評價標準

（1）臨床療效[4]：治療后，根據美國國立衛生研究院卒中量表 (National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評分及肢體功能恢復情況判定療效。NIHSS評分下降≥90%，肢體功能完全恢復為顯效；NIHSS評分下降在50%～89%之間，肢體功能基本恢復為有效；NHISS評分下降≤49%，肢體功能無改善為無效。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

（2）腦血流動力學指標：治療前后，采用經顱多普勒超聲對患者顳部兩側的大腦中動脈進行探測，記錄收縮期峰值速度（systolic velocity,Vs）、平均血流速度（mean velocity,Vm）、舒張期血流速度（diastolic velocity,Vd）以及搏動指數（plusatility index,PI)。

（3）神經遞質：治療前后，檢測患者的5羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、多巴胺(dopamine,DA)以及去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)水平。

1.7 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料（如腦血流動力學指標、神經遞質水平、年齡等）用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料（如治療效果、性別等）用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療效果對比

觀察組的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果對比[n(%)]

2.2 兩組腦血流動力學對比

治療前，兩組的Vs、Vm、Vd、PI比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的各項指標均優于治療前，且觀察組的Vs、Vm、Vd高于對照組，PI低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腦血流動力學對比（±s）

表2 兩組腦血流動力學對比（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別Vs（cm/s）治療前 治療后觀察組（n=46）對照組（n=45）t值P值25.50±0.34 25.47±0.35 0.414 0.679 49.40±1.89*38.81±1.85*27.005 0.000 Vm（cm/s）治療前 治療后Vd（cm/s）治療前 治療后26.23±1.22 26.78±2.01 1.582 0.117 37.13±1.31*31.67±0.91*23.043 0.000 6.77±0.87 7.00±0.91 1.233 0.221 25.41±2.36*20.81±1.36*11.359 0.000 PI治療前 治療后4.11±0.23 4.18±0.37 1.087 0.280 1.43±0.17*2.09±0.27*13.986 0.000

2.3 兩組神經遞質對比

治療前，兩組的5-HT、DA、NE水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的各項神經遞質水平均優于治療前，且觀察組DA、5-HT高于對照組，NE低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組神經遞質對比（±s）

表3 兩組神經遞質對比（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別DA(ng/L)治療前 治療后NE(mg/L)治療前 治療后觀察組（n=46）對照組（n=45）t值P值38.01±4.52 38.04±4.72 0.031 0.975 77.51±13.28*57.64±10.34*7.952 0.000 8.24±1.21 8.21±1.97 0.088 0.930 5.37±1.15*6.94±1.12*6.596 0.000 5-HT(mg/L)治療前 治療后100.17±12.47 101.21±13.43 0.383 0.703 143.82±16.43*121.76±14.34*6.818 0.000

3 討 論

現代醫學認為老年腦梗死多由血栓形成和大腦主要動脈發生粥樣硬化引起，腦組織的正常結構被破壞且最終因缺血缺氧而發生壞死，進而使患者出現肢體障礙，甚至會出現偏癱、偏盲、偏身感覺障礙，嚴重影響其生活質量。為了降低疾病致殘率，促進病情恢復，臨床通常會在藥物治療的基礎上給予患者推拿康復訓練[5]。但是，腦梗死的主要病因是血栓形成對大腦血流動力學造成影響，阻礙神經傳遞，而康復推拿訓練對此改善不明顯，致使患者恢復緩慢[6]，因此探尋更為合理的治療方法意義重大。中醫認為腦梗死屬于“中風”范疇，以肝風內動、瘀血阻絡等為病因，風、火、痰、瘀導致腦脈痹阻為病機，造成氣血運行不暢、瘀血阻滯，因此中醫治療該病以活血化瘀、溫經通絡、益氣補血為主要治療原則。

溫針灸是在留針過程中在針柄上放置燃燒的艾條，通過針體將熱力傳至相應的穴位，進而達到溫通經脈等作用。百會穴具有通達陰陽脈絡、調節大腦功能、連貫周身經穴、平衡陰陽的作用；風池主治中風偏枯，有壯陽益氣的作用；肩髃、肩髎、曲池以及合谷均有行氣活血的作用；血海、三陰交以及陽陵泉為補血要穴，有較好的活血化瘀以及生血作用；足三里主治神志病；手三里具有疏經通絡、消腫止痛的作用，臨床主要用于配合治療上肢不遂；懸鐘有舒筋脈、平肝熄風、舒肝益腎的作用，主治中風手足不遂；昆侖有散熱化氣的作用，可有效調節機體的氣血；外關有聯絡氣血、補陽益氣的作用，主治上肢痿痹不遂。艾灸通過借助艾條產生的熱氣刺激特定部位，進而將其滲透至皮膚腠理，從而對機體進行調整，與針刺相輔相成。針刺百會與風池兩穴可開閉醒神以治其本；針刺血海與三陰交兩穴可達益氣養血之效；以肩髃、肩髎、曲池配合，可疏經通絡、活血化瘀，以上穴位聯合使用可起溫經通絡、活血化瘀之功效[6-7]。

該研究中觀察組的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），這與吳顯丹等[8]的研究結果一致，說明溫針灸聯合推拿康復訓練治療老年腦梗死可以提高臨床療效。分析原因，康復訓練通過主被動運動可以減輕肌肉痙攣，對攣縮組織進行牽扯，刺激大腦皮質層，維持正常肌張力，改善肢體功能；推拿通過特定手法對相應穴位以及肢體進行按壓，可改善神經以及肢體功能；溫針灸通過對穴位進行針刺以及艾灸，具有活血化瘀、調理全身氣血以及營養、疏經通絡的作用，進而增強大腦的可塑性，促進神經元的恢復，加快患者神經功能恢復，進而提高臨床療效[9]。

腦梗死患者的血液流動性差，Vs、Vm、Vd、PI是評估腦動脈管腔及血流量的主要指標。該研究中觀察組治療后的Vs、Vm、Vd高于對照組，PI低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。說明溫針灸聯合推拿康復訓練治療該病可改善腦血流動力學。分析原因，推拿康復訓練可以調動神經元的興奮性，促進神經元實質性修復，增加腦血流量，改善腦血流動力學；針刺百會可以調節大腦皮層中樞生物電活動，促進腦部血液循環，改善腦組織供血[10]；針刺血海可以調節NO和血管內皮素的分泌水平，改變血液高凝狀態，改善微循環，促進血液流動[11]；針刺合谷可以誘導腦組織血流量增加[12]；同時輔以艾灸可以加強針灸效果，從表入里，作用更明顯。

該研究中觀察組的DA、5-HT高于對照組，NE低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。說明溫針灸聯合推拿康復訓練可調節腦神經傳遞水平。可能的原因是，推拿康復訓練可以糾正腦部缺血缺氧狀況，減少腦細胞的死亡，促進神經遞質的正常分泌；針刺手三里不僅可以提高相關腦神經因子的含量，促進大腦分泌更多的5-HT和DA，還可降低皮層腎上腺素的含量，改善神經遞質的傳遞[13]；百會穴附近有較多的神經以及血管，針刺該穴位可以調節大腦神經遞質，并且予以艾灸可以通達陰陽脈絡，連貫周身經穴，調節機體陰陽平衡。

綜上所述，溫針灸聯合推拿康復訓練應用于老年腦梗死患者的治療中，能調節血流動力學以及神經遞質水平，進而提高療效，值得臨床推廣。但該次研究納入樣本量小，以后應擴大樣本量，進行多中心研究，亦可選擇更多的指標對研究進行完善。