1例Rubinstein-Taybi綜合征的臨床分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

許金波， 童光磊， 沈瑞麗， 王羽辰

Rubinstein-Taybi綜合征(Rubinstein-Taybi syndrome，RSTS)，又稱寬拇指巨趾綜合征、巨指(趾)綜合征，是一類罕見的常染色體顯性遺傳性疾病。該病的臨床特征為運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、智能障礙、拇指或腳趾寬大、特殊面容、頭小畸形、臟器畸形等。Rubinstein和Taybi 1963年首次報(bào)道了該罕見病RSTS[1]。該病在新生兒中的發(fā)病率為1∶100 000～1∶125 000[2]。目前國外已報(bào)道260余例，國內(nèi)報(bào)道10余例?，F(xiàn)階段對(duì)RSTS的診斷主要結(jié)合臨床特征及基因檢測(cè)技術(shù)，其中55%～70%的病例通過基因檢測(cè)得以確診[3]。RSTS作為一種罕見病，臨床容易誤診漏診，本研究對(duì)1例RSTS患兒采用全外顯子測(cè)序技術(shù)，確認(rèn)存在CREBBP基因的新生突變，現(xiàn)將其臨床資料總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 患兒女，2歲，因“出生至今2歲不能獨(dú)站獨(dú)走，主動(dòng)表達(dá)少”入院。患兒出生后家人逐漸發(fā)現(xiàn)其運(yùn)動(dòng)發(fā)育及言語發(fā)育落后于正常同齡兒童，8月齡翻身，1歲余仍不能獨(dú)坐，至我院行綜合康復(fù)治療后漸能獨(dú)坐，現(xiàn)2歲余仍不能獨(dú)站行，扶站時(shí)雙足尖足，言語僅能無意識(shí)發(fā)“baba”“mama”等疊音，病情呈非進(jìn)行性進(jìn)展?；純合底阍伦匀幻涑?，出生時(shí)無缺氧、黃疸等病史。母孕期未見明顯異常。喂養(yǎng)史及疫苗接種史均正常?；純焊改妇w健，否認(rèn)慢性疾病史，無家族遺傳性疾病史。

體格檢查：身高70 cm(低于正常同齡女童參考值第三百分位點(diǎn))，體質(zhì)量12 kg(位于正常同齡女童參考值第50～75百分位點(diǎn))，頭圍43 cm(低于正常同齡女童參考值第三百分位點(diǎn))，前囟已閉，眉毛濃密，眉弓高，雙眼距寬，頸軟，無抵抗，心肺腹檢查未見明顯異常，右手通貫掌，雙手拇指及第一腳趾粗大(見圖1)，四肢肌力4級(jí)，雙下肢脛前肌肌張力增高，雙膝反射(++)，雙巴氏征(-)。粗大運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育落后：抬頭可，獨(dú)坐可，不能獨(dú)站，不能獨(dú)行，不能雙腳跳；精細(xì)動(dòng)作發(fā)育落后：能將玩具從一手換入另一手，拇指、示指對(duì)指拿東西動(dòng)作笨拙，不會(huì)用勺子吃飯；言語發(fā)育落后：能發(fā)“baba”“mama”等復(fù)音，但無意識(shí)，不能說單字或詞，不能指出自己的手、眼。

圖1 患兒面部及手足部特征

1.2 輔助檢查 患兒血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)、甲狀腺功能、染色體計(jì)數(shù)及核型分析、新生兒遺傳代謝病篩查均未見明顯異常。腦干聽覺誘發(fā)電位：雙耳反應(yīng)閾55 db，右側(cè)A波、B波、R波潛伏期延長，Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波峰間值較對(duì)側(cè)延長。腦電圖：正常范圍兒童腦電圖。發(fā)育商量表測(cè)評(píng)：實(shí)測(cè)發(fā)育齡5.9月齡。

頭顱磁共振平掃檢查提示雙側(cè)大腦半球白質(zhì)髓鞘化發(fā)育異常，側(cè)腦室前后腳銳利，胼胝體短薄。見圖2。

圖2 患兒頭顱磁共振平掃檢查影像

1.3 基因檢測(cè) 患兒行多個(gè)療程康復(fù)治療后，癥狀未見明顯改善，為進(jìn)一步探尋病因，了解預(yù)后，經(jīng)患兒家屬知情同意后，分別抽取患兒及父母親外周血3 mL，進(jìn)行全外顯子測(cè)序分析。全外顯子組測(cè)序采用IDT The xGen Exome Research Panel v1.0全外顯子捕獲芯片，經(jīng)Illumina NovaSeq 6000系列測(cè)序儀(PE150)測(cè)序完成，且目標(biāo)序列測(cè)序覆蓋度不低于99%。經(jīng)過集分子生物學(xué)注釋、生物學(xué)、遺傳學(xué)及臨床特征分析為一體的遺傳病精準(zhǔn)診斷云平臺(tái)系統(tǒng)分析篩選，結(jié)合致病突變數(shù)據(jù)庫、正常人基因組數(shù)據(jù)庫、已知四千種遺傳病臨床特征數(shù)據(jù)庫等及基因數(shù)據(jù)分析算法，對(duì)數(shù)十萬個(gè)基因變異進(jìn)行分級(jí)，變異分級(jí)采用三要素分級(jí)體系以及ACMG(美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)會(huì))基因變異分級(jí)體系。對(duì)目標(biāo)序列進(jìn)行聚合酶鏈反應(yīng)后，經(jīng)ABI3730測(cè)序儀進(jìn)行Sanger測(cè)序驗(yàn)證，并經(jīng)序列分析軟件得到驗(yàn)證結(jié)果。

2 結(jié)果

(1)CREBBP基因存在堿基缺失c.3469_3471del,p.val1157del(雜合)，父母該位點(diǎn)為正常基因型，提示該變異可能為新生突變；(2)其他基因(目前臨床癥狀相關(guān))，未發(fā)現(xiàn)病理性變異。該例樣本中變異c.3469_3471del,p.val1157del為新發(fā)現(xiàn)的變異，Alamut功能軟件預(yù)測(cè)可能會(huì)影響蛋白結(jié)構(gòu)域的功能，按照ACMG變異分類標(biāo)準(zhǔn)，可以歸納為“可能致病性likely pathogenic”變異。

3 討論

RSTS作為一種罕見病，臨床報(bào)道較少，尚無明確統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案。RSTS在胚胎期生長發(fā)育多正常，出生時(shí)或嬰兒期經(jīng)常被發(fā)現(xiàn)，其面部及手足特征鮮明[4]。RSTS的特殊面容有拱形粗眉、眼距增寬、寬鼻梁、喙?fàn)畋恰⒏吖项€、小頜畸形等[5]。該例患兒除了粗大的拇指及第一腳趾這一特征性表現(xiàn)外，還可見眉毛粗黑、眼距增寬、通貫掌等發(fā)育畸形。此外，該例患兒還表現(xiàn)為身高、體質(zhì)量等發(fā)育指標(biāo)延遲，粗大運(yùn)動(dòng)功能及言語功能發(fā)育落后，現(xiàn)2歲仍不能獨(dú)站行，且扶站扶行時(shí)姿勢(shì)異常，言語只能無意識(shí)發(fā)“baba”“mama”音，明顯落后于正常同齡兒童。運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩和語言發(fā)育落后是大多數(shù)罕見病首診的主要原因。臨床發(fā)現(xiàn)約21%的RSTS患兒在生后數(shù)月出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩，常低于同齡兒童的第5百分位以下[6]。RSTS患兒均有不同程度的認(rèn)知障礙，智商在29～79，90%的患兒常有言語發(fā)育落后，并且隨著年齡的增長，可能出現(xiàn)認(rèn)知及言語功能的倒退[7]。除了生長發(fā)育遲緩、智能低下等癥狀外，臨床醫(yī)生仍需要密切關(guān)注罕見病兒童的精神行為發(fā)育和心理衛(wèi)生健康，遺憾的是目前關(guān)于此類研究的相關(guān)報(bào)道較少。RSTS患兒的精神行為異常發(fā)病率也顯著高于正常同齡兒童，如孤獨(dú)癥譜系障礙、多動(dòng)癥、注意力缺陷、強(qiáng)迫癥等[7-12]。超過90%的RSTS患兒可以生存到成年，但約32%的患者生活能力日益減退，約37%的患者行為功能缺失愈加嚴(yán)重[13]。臨床治療宜早期干預(yù)以期延緩患兒生活能力的減退，并且對(duì)患兒的精神狀態(tài)亦不能忽視。

RSTS系常染色體顯性遺傳性疾病，與2個(gè)致病基因突變相關(guān)：編碼cAMP調(diào)節(jié)的增強(qiáng)子結(jié)合蛋白的CREBBP基因和編碼E1A結(jié)合蛋白(p300)的EP300基因。研究發(fā)現(xiàn)CREBBP突變約占60%，為RSTS-1；EP300突變約占10%，為RSTS-2，仍有30%的病例未找到明確致病基因[14-17]，目前未見種族及性別差異的相關(guān)報(bào)道。CREBBP基因位于染色體16p13.3區(qū)域，長度為156 kb，包含2 442個(gè)氨基酸的增強(qiáng)子結(jié)合蛋白；EP300基因位于染色體22q13.2，長度為88 kb，包含2 414個(gè)氨基酸的p300蛋白，兩者由相同數(shù)量的外顯子(31)組成。增強(qiáng)子結(jié)合蛋白和p300蛋白包含了組蛋白乙酰轉(zhuǎn)移酶活性區(qū)、非組蛋白乙酰轉(zhuǎn)移酶活性區(qū)及多個(gè)蛋白結(jié)合區(qū)，二者均參與RNA聚合酶Ⅱ復(fù)合物和DNA結(jié)合轉(zhuǎn)錄因子的生物反應(yīng)，在p53的泛素化和降解過程中發(fā)揮重要作用，對(duì)DNA修復(fù)、生長和分化、細(xì)胞的凋亡以及腫瘤因子的抑制[18]等方面有積極的調(diào)節(jié)作用。CREBBP和EP300均編碼組蛋白乙酰轉(zhuǎn)移酶，引起組蛋白末端賴氨酸的電荷性質(zhì)發(fā)生改變，減弱了DNA-組蛋白的相互作用，促進(jìn)遺傳物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)[19]。CREBBP及EP300是一對(duì)高度同源化的基因，有70%以上的序列同源性，二者的反式激活結(jié)構(gòu)域不與特定的DNA結(jié)合，參與編碼高度同源性的蛋白，與人體的轉(zhuǎn)錄因子及基因蛋白編碼區(qū)相互影響。既往研究認(rèn)為劑量效應(yīng)的變化可以引起基因組拷貝數(shù)發(fā)生變異從而造成發(fā)病，而CREBBP基因作為一種劑量敏感基因，編碼蛋白在目的DNA與轉(zhuǎn)錄因子之間發(fā)揮著樞紐作用。如果CREBBP基因位點(diǎn)發(fā)生變異，會(huì)改變蛋白的結(jié)構(gòu)而致病，并且片段缺失也會(huì)引起單倍劑量的減少，從而影響蛋白的功能而引起正常生理功能發(fā)生變化[20]。CREBBP基因的突變形式有230余種，包括無義/錯(cuò)義突變、剪接位點(diǎn)突變、缺失突變、異位重排、插入、大片段插入/重復(fù)突變等。EP300基因相的突變形式有9種，包括無義/錯(cuò)義突變、缺失突變[21]。基因突變類型與臨床表現(xiàn)的相關(guān)性目前沒有定論，未見CREBBP基因、EP300基因突變導(dǎo)致不同臨床特征的相關(guān)報(bào)道。有研究認(rèn)為CREBBP基因缺失片段的大小與病情的嚴(yán)重程度相關(guān)，但也有學(xué)者指出認(rèn)為CREBBP基因各類突變導(dǎo)致的畸形面容并無明顯差別[22-23]。張江偉等[21]報(bào)道過2例RSTS患兒，缺失突變引起的癥狀較輕，而錯(cuò)義突變引起的癥狀相對(duì)較輕，這與既往研究觀點(diǎn)不同。本病的預(yù)后尚缺乏大樣本的長期隨訪調(diào)查，相關(guān)報(bào)道較少，僅有研究表明超過90%的患兒可以活到成年期。智力障礙、癲癇、情緒障礙、孤獨(dú)癥行為等將長期存在，大部分患兒無法獲得獨(dú)立生活的能力，無法上學(xué)和社交，預(yù)后較差。RSTS作為一種罕見病，早期診斷，盡早治療能積極改善患兒的預(yù)后，但由于缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前臨床上主要依據(jù)癥狀特征及基因檢測(cè)技術(shù)來進(jìn)行診斷。近年來全外顯子組測(cè)序檢測(cè)技術(shù)在罕見病的診斷應(yīng)用方面取得了積極的進(jìn)展。全外顯子測(cè)序技術(shù)對(duì)目標(biāo)序列的覆蓋度約為99%，目前可以檢測(cè)人類近2萬個(gè)有功能的基因的外顯子編碼區(qū)序列。對(duì)于不明原因發(fā)育遲緩或智力障礙的兒童，同時(shí)伴有寬大的拇指和(或)腳趾，或具有特殊面容及其他臟器畸形，應(yīng)積極進(jìn)行全外顯子測(cè)序檢測(cè)，以提高RSTS的診斷率，這對(duì)于其他神經(jīng)系統(tǒng)罕見病的早期診斷亦大有裨益。目前RSTS的診斷水平及發(fā)病機(jī)制相關(guān)研究取得了一定成果，但仍有諸多問題亟待研究，如繼續(xù)拓展RSTS的基因表型，深入識(shí)別RSTS基因型與表型的相關(guān)性，通過全外顯子測(cè)序等高通量測(cè)序技術(shù)探尋除CREBBP和EP300外的新的致病基因。只有不斷提高RSTS的診斷及機(jī)制研究水平，才能持續(xù)改進(jìn)該病的治療方案，促進(jìn)治療效果，改善疾病預(yù)后。此外，還可以為家庭再次生育提供遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷，減少RSTS發(fā)病率。