史紀(jì)教授治療急性化膿性扁桃體炎經(jīng)驗(yàn)探析

郭彥榮， 張巖， 陳小松， 管志偉， 張美麗， 李國(guó)勇， 史紀(jì)

史紀(jì)教授為第5批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室指導(dǎo)老師，河南省首屆青苗人才培養(yǎng)項(xiàng)目指導(dǎo)老師，從事教學(xué)臨床及科研工作50余年，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療小兒發(fā)熱性疾病、肺炎、鼻炎、厭食等兒科常見(jiàn)疾病，尤其應(yīng)用中藥配合中醫(yī)外治療法治療發(fā)熱性疾病，效果顯著。現(xiàn)就中藥普濟(jì)消毒飲聯(lián)合耳尖放血療法治療急性化膿性扁桃體炎經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為咽喉為肺胃之門(mén)戶。“咽喉”之詞最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》說(shuō)：“喉主天氣，咽主地氣。”咽與喉相連而有別。咽在后，下連食道，直至胃腑，為胃之系；喉在前，下通氣道，連于肺臟，屬肺之系。《靈樞·憂恚無(wú)言》說(shuō)：“咽喉者，水谷之道路也；喉嚨者，氣之所以上下者也。”故當(dāng)外感之邪從口鼻而入，咽喉首當(dāng)其沖。當(dāng)邪熱入里，肺胃熱盛，上攻咽喉，則致喉核腫大，甚至出現(xiàn)爛腐。正如《濟(jì)生方·咽喉門(mén)》曰：“多食炙搏，過(guò)飲熱酒，致胸靦奎滯，熱毒之氣不得宣泄，咽喉為之病焉。”因此乳蛾多由外感風(fēng)熱，侵襲于肺，上逆搏結(jié)于咽喉；或平素過(guò)食辛辣炙煿之品，脾胃蘊(yùn)熱，熱毒上攻咽喉等引起。因此，作為機(jī)體門(mén)戶的咽喉，當(dāng)有外邪侵襲時(shí)，則會(huì)首當(dāng)其沖，傷及咽喉，表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛等不適。

2 普濟(jì)消毒飲治療急性化膿性扁桃體炎經(jīng)驗(yàn)

史教授依據(jù)普濟(jì)消毒飲具有清熱解毒、疏風(fēng)散邪之功，將該方應(yīng)用于急乳蛾，效果顯著。急乳蛾是肺胃熱盛，上攻咽喉，導(dǎo)致發(fā)熱、咽痛等證，選用該方治療急乳蛾，取其異病同治之理。

普濟(jì)消毒飲方基本組成：黃芩、黃連、牛蒡子、桔梗、板藍(lán)根、薄荷、連翹、玄參、升麻、陳皮、馬勃、僵蠶、甘草。方中黃芩、黃連味苦性寒，瀉上焦之熱為君，以牛蒡子、連翹、薄荷、僵蠶辛涼，疏散頭面之風(fēng)熱為臣；玄參、馬勃、板藍(lán)根有加強(qiáng)清熱解毒利咽之功；配甘草、桔梗以清利咽喉；陳皮理氣散結(jié)，共為佐藥，升麻、柴胡疏散風(fēng)熱，引藥上行頭面，寓“火郁發(fā)之”之意，功兼佐使之用。諸藥配伍，共收清熱解毒，疏散風(fēng)熱之功。

在臨床應(yīng)用中，應(yīng)依據(jù)病情，酌情加減。高熱明顯者，加石膏、知母，取合白虎湯之意，加強(qiáng)退熱之力；乳核腫大明顯者，連翹、桔梗倍量，加浙貝，以加強(qiáng)清熱解毒、利咽、軟堅(jiān)散結(jié)之力；膿點(diǎn)較多時(shí)，加天花粉以助排膿之功。若大便干，加枳實(shí)，以消積導(dǎo)滯通便，使熱從大道而去。伴有咳嗽時(shí)，加魚(yú)腥草、蘆根，以清肺解毒、化痰止咳；若發(fā)熱伴有頭頸疼痛，加葛根解肌退熱，生津止渴。

臨床上較多醫(yī)家應(yīng)用該方治療急性化膿性扁桃體炎，效果顯著。羅燕[1]在原方基礎(chǔ)上重用連翹、桔梗，加天花粉治療急性化膿性扁桃體炎30例，臨床觀察結(jié)果表明，對(duì)惡寒發(fā)熱、咽干灼熱、膿性分泌物的改善及體溫恢復(fù)正常的療效優(yōu)于西藥。蘭萬(wàn)成[2]在普濟(jì)消毒飲方上重用連翹、桔梗，加薏苡仁、天花粉，組成具有清熱解毒、利咽消腫、排膿功效的湯劑，治療急性化膿性扁桃體炎96例，結(jié)果證實(shí)：痊愈68例，顯效16例，有效7例，有5例患者因服藥困難，中途改用抗生素治療。肖瑋等[3]通過(guò)中西對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)普濟(jì)消毒飲加味治療小兒急性化膿性扁桃體炎其效果較使用抗生素為佳。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性化膿性扁桃體炎多由鏈球菌感染導(dǎo)致。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)普濟(jì)消毒飲煎劑對(duì)鏈球菌、金色葡萄球菌、白色葡萄球菌有較強(qiáng)的抗菌作用[4]，故可起到抗炎作用，快速緩解高熱、咽痛等癥狀，減輕患兒痛苦，減輕家庭及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且可以避免抗生素帶來(lái)的胃腸道胃功能紊亂等相關(guān)副作用。

中醫(yī)講整體辨證，只要辨證準(zhǔn)確，不同的醫(yī)生可能給出的方案不同，但總的治療原則一致，一樣可以治愈疾病。比如同是急性化膿性扁桃體炎，我們擅長(zhǎng)應(yīng)用普及消毒飲，但楊維華[5]老師則用桔甘消毒飲治療該病，與對(duì)照組單用注射頭孢他定組對(duì)比，聯(lián)合中藥，效果明顯優(yōu)于單純西藥組。靳松麗等[6]則用甘露消毒丹加減治療兒童急性化膿性扁桃體炎，證實(shí)西醫(yī)聯(lián)合甘露消毒丹加減方治療兒童急性化膿性扁桃體炎臨床療效確切。若服用草藥和顆粒不方便，中成藥也是不錯(cuò)的選擇。孫洪梅等[7]運(yùn)用蒲地藍(lán)口服液聯(lián)合西藥治療急性化膿性扁桃體炎，可以縮短病程，提高療效。

3 耳穴放血

耳穴放血為目前臨床最常用的刺血療法之一。刺血療法是傳統(tǒng)針刺療法中的一種，用梅花針、三棱針、毫針等或者其他工具刺入人體某些腧穴、病患處、疾病反應(yīng)點(diǎn)或淺表小靜脈處，放出少量血液，具有瀉熱消腫，緩急止痛的作用，從而達(dá)到治病效果的方法，此法臨床應(yīng)用范圍廣，見(jiàn)效快，深得廣大醫(yī)務(wù)工作者和患者的好評(píng)。

該療法的治療原則最早來(lái)自《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“血實(shí)宜決之”。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“血有余，則瀉其盛經(jīng)，出其血。”《素問(wèn)·病能論》云：“夫氣盛血聚者，宜石而瀉之。”《難經(jīng)·二十八難》云：“其受邪氣，蓄則腫熱，砭射之也。”這些論述，皆認(rèn)為不同原因?qū)е碌难獙?shí)有余證，均可以刺血去之。現(xiàn)代醫(yī)家用刺血療法治療高熱、驚厥、喉痹、瘡癰癤腫及血實(shí)有余之證等，療效甚佳。

耳尖放血之法，最早見(jiàn)于《針灸大成》：耳尖上，卷耳取之，尖上是穴。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)至耳上角與耳尖穴有直接的關(guān)系，耳尖穴的周?chē)⒃谥痔?yáng)小腸經(jīng)、手少陽(yáng)、三焦經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)等經(jīng)脈的支脈、經(jīng)別，所以耳尖放血能夠達(dá)到調(diào)整臟腑陰陽(yáng)、氣血，祛瘀通絡(luò)的作用。

耳尖放血：物品準(zhǔn)備：治療盤(pán)、針盒內(nèi)盛有消毒三棱針或毫針、碘伏、彎盤(pán)、無(wú)菌棉球或棉簽。

操作流程：(1)備齊物品，攜至床旁，做好解釋工作，確定患兒配合。(2)折耳向前，耳尖最高處為穴，常規(guī)處理局部，并消毒。(3)術(shù)者戴無(wú)菌手套，用三棱針或者梅花針、毫針，快速點(diǎn)刺，點(diǎn)刺出血后，擠壓針刺部位，用無(wú)菌棉簽或棉球擦去出血。(4)操作完畢后，消毒局部。蓋上消毒紗布(或酒精棉球)，膠布固定。(5)清理用物，歸還原處。做好操作記錄。

注意事項(xiàng)：(1)嚴(yán)格把握適應(yīng)證：針對(duì)熱性疾病，排除凝血功能障礙者及嚴(yán)重心、腎、肺疾病者，暈針者禁忌操作；(2)針刺不易過(guò)猛過(guò)深，手法應(yīng)輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，出血不宜過(guò)多；(3)注意無(wú)菌操作，點(diǎn)刺前后消毒，放血后24 h禁止水洗；(4)出現(xiàn)暈針，按針刺療法暈針處理。

療程：1～3 d，一般放血后一次，體溫正常，停止放血；仍有發(fā)熱者，可每天放血1次，3 d 1個(gè)療程。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為乳蛾病病位在肺胃，《諸病源候論·喉咽腫痛候》：“咽者，脾胃之候也，氣所上下。脾胃有熱，熱氣上沖，則咽喉腫痛，而咽喉為肺胃所屬。”因此選用耳尖放血，可以增加普濟(jì)消毒飲的清熱解毒、緩急止痛之功，使得熱勢(shì)速去，疼痛快緩，腫核早消。姚俊麗等[8]在耳尖放血的基礎(chǔ)上四縫穴刺絡(luò)放血療法治療小兒急乳蛾肺胃熱熾證可有效退熱，并能明顯改善患兒扁桃體充血、咽痛、泛惡等多項(xiàng)證候體征，臨床療效顯著。

耳尖放血不但可以應(yīng)用在急性扁桃體炎等外感熱病，亦可以用在哮喘、濕疹[9],以及麥粒腫[10]、高血壓[11]等諸多疾病，操作簡(jiǎn)便。

4 驗(yàn)案1則

患兒男，6歲10個(gè)月，2020年3月15日初診，以“發(fā)熱伴咽痛5天”為代主訴就診，每天4～5次熱峰，最高體溫39.5 ℃，院外治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，查體熱退后精神可，咽腔充血，雙側(cè)扁桃體二度腫大，可見(jiàn)少量膿性分泌物，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。余查體無(wú)異常。血常規(guī)：白細(xì)胞19.9×109/L，中性粒細(xì)胞比率74.1%，C反應(yīng)蛋白68.5 mg/L。副鼻竇CT：雙側(cè)輕度篩竇炎；鼻中隔稍偏曲，雙側(cè)下鼻甲輕度肥大。心臟彩超無(wú)異常。肺部CT無(wú)異常。西醫(yī)診斷：急性化膿性扁桃體炎；中醫(yī)診斷：急乳娥，肺胃熱盛。治療：(1)耳尖放血；(2)普濟(jì)消毒飲加減，處方如下：黃芩、牛蒡子、玄參、連翹、馬勃、陳皮、薄荷、僵蠶、佩蘭、藿香、青蒿、炒麥芽、炒山楂、炒萊菔子各10 g，黃連、升麻、蟬蛻、桔梗各6 g，柴胡、車(chē)前子各15 g。水煎服，3付，每日1劑。治療后次日凌晨熱退，未再發(fā)熱，停耳尖放血，繼續(xù)服用中藥?kù)柟讨委煛?/p>

5 體會(huì)

中藥和刺絡(luò)放血是祖國(guó)醫(yī)學(xué)具有明顯治療優(yōu)勢(shì)的兩個(gè)法寶。

急性化膿性扁桃體炎屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“乳蛾”“喉蛾”等范疇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為急性化膿性扁桃體炎，其主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛等。查體可見(jiàn)雙側(cè)或單側(cè)扁桃體腫大、充血，有黃白色膿性分泌物或片狀假膜。如不及時(shí)診治，會(huì)有局部并發(fā)癥，如中耳炎、咽旁膿腫等，對(duì)于反復(fù)發(fā)作者可出現(xiàn)全身并發(fā)病，風(fēng)濕熱、腎炎等。西醫(yī)治療以抗菌治療為主，反復(fù)發(fā)作者，甚至需要扁桃體切除，但其帶來(lái)的負(fù)面影響，越來(lái)越受到大家的重視。

中醫(yī)認(rèn)為該病多因外感風(fēng)熱，侵襲于肺，上逆搏結(jié)于咽喉；或平素過(guò)食辛辣炙煿之品，脾胃蘊(yùn)熱，熱毒上攻咽喉等引起，但臨床上以后者居多。隨著社會(huì)進(jìn)步，經(jīng)濟(jì)越來(lái)越發(fā)達(dá)，人們的生活條件有了很大的提高，飲食結(jié)構(gòu)有很大變化，有原來(lái)的素食、五谷雜糧、蔬菜為主，但目前較多家庭一天三頓肉、牛奶、雞蛋等，以多高蛋白、高脂肪為主，但運(yùn)動(dòng)量明顯減少，能量攝入明顯大于消耗，形成實(shí)熱、濕熱體質(zhì)，若大便不通，結(jié)合小兒“陽(yáng)常有余、陰常不足”“稚陰稚陽(yáng)”等特點(diǎn)，小兒多發(fā)熱性疾病，故史紀(jì)教授在治療小兒急性化膿性扁桃體炎時(shí)，藥物和外治兩者聯(lián)合應(yīng)用，內(nèi)外兼治，使得熱速去，疼速解，能盡快解決患兒的痛苦，緩解家長(zhǎng)的精神壓力、經(jīng)濟(jì)壓力，此法值得大力推廣，惠及更多的患兒。