三孔法與五孔法腹腔鏡根治性全膀胱切除術的臨床應用對比分析

林智 廖勇彬 黃黎明 孫明 曹嘉正 盧劍

廣東省江門市中心醫院泌尿外科 529000

自從微創理念提出以來，外科手術方式經歷了許多嘗試和發展，其中包括經自然腔道內鏡手術、單孔腹腔鏡手術、機器人手術等。這些手術在改善患者切口損傷、術者舒適程度等方面發揮了明顯的優勢，但是依然存在一些缺點，包括適用范圍窄、器械限制、費用昂貴等［1］。隨著醫療資源日益緊張，人力成本高漲，減孔腹腔鏡手術以及單人腹腔鏡手術逐漸發展起來［2］。國內有許多學者報道了三孔法應用于結腸癌根治術、前列腺癌根治術等復雜手術，均得出了相比傳統五孔法具備同等安全性及有效性的結論［3-5］。本研究比較三孔及五孔腹腔鏡手術方式對肌層浸潤性膀胱癌患者的手術時間、手術并發癥、腫瘤根治效果的影響，探討三孔法腹腔鏡根治性全膀胱切除術的安全性和有效性，為臨床推廣應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江門市中心醫院泌尿外科2017年6月至2020年6月收治的80例肌層浸潤性膀胱癌患者，其中38例行三孔法腹腔鏡根治性膀胱切除+盆腔淋巴清掃+Bricker術（三孔組），42例行五孔法腹腔鏡根治性膀胱切除+盆腔淋巴清掃+Bricker術（五孔組）。納入標準：1、臨床分期T2～T3N0M0期患者；2、病理確診為高級別膀胱尿路上皮癌。排除標準：1、T1期患者；2、T4期患者；3、臨床分期淋巴結陽性或遠處轉移患者；4、非尿路上皮癌患者。本研究經江門市中心醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 所有患者均經過標準嚴格的術前準備，手術采用氣管插管全身麻醉，男性取仰臥蛙狀位，女性取低截石位，頭低30°。三孔組：臍上部1 cm穿刺建立10 mm Trocar作為觀察孔，右側腹直肌外緣平臍處穿刺10 mm Trocar作為主操作孔，右側腹直肌外緣平臍處穿刺5 mm Trocar作為副操作孔。五孔組：左右側髂前上棘內上2 cm處各穿刺5 mm Trocar作為副操作孔，其余三孔同三孔組。手術操作均嚴格按照根治性全膀胱切除原則及流程施行，先行標準盆腔淋巴清掃，包括髂外、髂內、閉孔淋巴脂肪組織，近端清掃至髂總分叉水平，然后男性施行膀胱前列腺精囊完整切除，女性施行膀胱子宮附件部分陰道前壁完整切除，在膀胱后游離過程中三孔組加用Hem-o-lok帶線牽引，最后完成Bricker回腸輸出道術式。兩組手術均由同一主刀醫師及助手完成。

1.3 觀察指標 詳細記錄兩組患者的基線資料特征、手術時間、術中出血、術中并發癥（髂血管損傷、直腸損傷、閉孔神經損傷）、清掃淋巴結個數、術后住院時間、術后并發癥（術后出血、下肢深靜脈血栓形成、腸瘺）發生情況、隨訪期間復發情況（至少半年隨訪期限）。

1.4 統計學方法 選用統計學軟件SPSS 19.0進行數據的統計和分析。計量資料呈正態分布，以均數±標準差表示，組間差異采用獨立樣本t檢驗，計數資料以例（%）表示，組間差異采用卡方檢驗，P＜0.05時比較差異有統計學意義，所有檢驗均為雙側檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者在年齡、性別、體質量指數（BMI）、病理分期、合并癥等方面，差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組肌層浸潤性膀胱癌患者的基線資料特征情況

2.2 兩組患者手術結果比較 兩組手術時間、術中出血量、清掃淋巴結個數比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。三孔組發生1例直腸損傷，五孔組發生1例髂外靜脈損傷，兩組術中并發癥發生率差異無統計學意義。詳見表2。

2.3 兩組手術近期效果比較 兩組術后住院時間差異無統計學意義（P＞0.05）。三孔組術后發生1例下肢深靜脈血栓形成、1例腸瘺，術后隨訪復發1例；五孔組術后發生2例下肢深靜脈血栓形成，術后隨訪復發2例。兩組術后并發癥發生率和術后復發率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。詳見表3。

3 討 論

肌層浸潤性膀胱癌的手術治療方式經歷了從開放手術到微創手術時代的變革。無論在腫瘤控制還是手術安全方面都取得很大的進步［6］。目前國內主流是常規在五孔法腹腔鏡下完成［7］。五孔法需要建立5個操作通道，需要1名主刀醫師和2名助手參與手術。主刀醫師和助手配合默契程度直接影響到手術的進度和安全，考慮到人力成本因素，在沒有多余的或固定的助手情況下，如何安全有效地完成手術，成為一個需要探討和解決的問題。減孔手術是其中的選擇之一。減孔手術雖然一方面減少了創傷和皮膚瘢痕，但另一方面增加了手術難度，對術者要求較高［8］。國內有相應的報道包括三孔法膽囊切除膽總管切開取石術、三孔法腎輸尿管全長切除術、三孔法前列腺癌根治術等，提出三孔法相比常規多孔手術能達到同等的手術安全性及治療效果［9-11］。

表2 兩組肌層浸潤性膀胱癌患者的手術結果比較

表3 兩組肌層浸潤性膀胱癌患者的近期效果比較

腹腔鏡根治性全膀胱切除術手術相對復雜，術中要對盆腔進行淋巴清掃，髂血管骨骼化等操作，助手對抗牽引有助于加快手術進度，增加手術安全。特別是顯露精囊、處理前列腺后狄氏間隙等操作，需要將膀胱向前擋開，乙狀結腸向上牽引，才能更清晰更順利地進行。鑒于此類困難，目前國內尚未有三孔法腹腔鏡全膀胱根治性切除術的報道。

近年來我們采用內外牽引線懸吊膀胱、舉宮器上提陰道后穹的方法，順利開展三孔法腹腔鏡根治性全膀胱切除術，并與常規五孔法進行了安全性和有效性的臨床分析。術前資料兩組患者基線特征差異無統計學意義，術中情況顯示三孔法并沒有增加手術時間和手術出血量，淋巴結清掃個數也沒有減少。除1例患者因BMI高達28 kg/m2、分期T3b，導致手術時間明顯延長、術中直腸穿孔外，其余均未見明顯并發癥。因此對于肥胖患者采用三孔法操作需要慎重［12］。

由于我們術后未常規應用抗凝藥物，三孔組出現1例、五孔組2例下肢深靜脈血栓形成，給予抗凝治療后病情均好轉，兩組間無顯著差異。所有患者均進行了超過半年的隨訪，隨訪期間三孔組復發1例、五孔組2例，均為T3b期患者，三孔法并未增加復發風險。對于浸潤膀胱外膜的膀胱癌患者，術后要進行密切的隨訪。

由于本研究的樣本量相對較少，隨訪時間較短，對于安全性和有效性的確證尚待進一步的大樣本、隨機對照、長隨訪時間的研究數據來支持。