顱內動脈瘤術后合并顱內感染的病原菌分布和危險因素分析

郭立梅

山東省利津縣中醫院 257447

顱內動脈瘤為神經外科多發的腫瘤之一，在中老年人群中具有較高的發病率。疾病發生主要由于顱內動脈壁結構發育不良，或動脈硬化或外傷引發動脈壁老化或損傷，隨著腫瘤的不斷生長，極易導致蛛網膜下腔出血，對生命安全造成威脅［1-2］。手術為臨床治療顱內動脈瘤的重要方法，其能夠有效阻斷動脈瘤的血液供應，避免顱內出血，同時維持正常腦組織血運狀態，雖然手術療效顯著，但圍術期多種因素均會增加顱內感染的發生，不僅對治療造成影響，且降低了治療效果，增加了患者的致殘率和致死率。因此，明確顱內動脈瘤術后合并顱內感染的原因，對提高疾病治療效果至關重要［3］。本次研究選取198例顱內動脈瘤手術患者作為研究對象，分析顱內感染發生的相關因素和獨立危險因素及感染后病原菌的分布情況，為臨床采取預防措施提供重要依據，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年至2020年利津縣中醫院198例行顱內動脈瘤手術患者作為研究對象，其中男98例、女100例，年齡范圍為30～55歲、年齡（46.68±1.06）歲。納入標準：經神經外科相關診斷及檢查確診為腦動脈瘤，并且符合手術執行標準；術后生存期在1個月以上；患者認知功能、精神狀態正常；患者和家屬對本次研究均知情同意，簽訂知情同意書。排除標準：疾病發生后出現嚴重并發癥，如腦膿腫、腦膜炎；并發腦出血，顱內血管瘤；合并免疫系統功能障礙。

1.2 方法 應用病歷查閱和問卷調查的方式收集患者的基本信息和臨床資料，收集的內容包括患者的性別、年齡、合并糖尿病、合并高血壓、手術具體位置、手術時間、術中動脈瘤破裂、術中出血量、術中腦脊液漏、留置引流管時間、氣管切開、糖皮質激素應用及是否意識障礙等。病歷查閱應由2名護理人員核對完成，問卷應由調查者根據調查情況制定相應內容，調查前為患者及家屬講解問卷調查的目的、意義及具體填寫方法，取得患者和家屬的配合。問卷應在統一時間發放，在填寫完畢確認無誤后將問卷回收，本次共發放問卷198份，回收有效問卷198份，回收有效率為100.00%。

1.3 統計學方法 采用統計軟件SPSS 25.0對研究數據進行分析和處理，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，應用多因素logistic多元回歸分析確定篩選的可能影響因素，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 單因素分析顱內動脈瘤術后合并顱內感染的相關因素198例顱內動脈瘤手術患者中39例出現顱內感染，發生率為19.70%。表1結果顯示，合并糖尿病、手術時間≥4 h、術中動脈瘤破裂、術中出血≥100 ml、術中腦脊液漏、引流管留置時間≥7 d、氣管切開、糖皮質激素應用及意識障礙均是顱內感染發生的相關因素（均P＜0.05）。

2.2 多因素logistic回歸分析顱內動脈瘤術后合并顱內感染獨立危險因素 表2結果顯示，手術時間≥4 h、術中腦脊液漏及引流管留置時間≥7 d均是顱內感染發生的獨立危險因素。

2.3 顱內動脈瘤術后合并顱內感染的病原菌分布情況分析 共檢測病原菌178株，革蘭陰性菌89株（50.00%）、革蘭陽性菌68株（38.20%）、真菌21株（11.80%）。革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌38株（21.35%）、大腸埃希菌31株（17.42%）、肺炎克雷伯菌9株（5.06%）、變形桿菌5株（2.81%）、陰溝腸桿菌5株（2.81%）、流感嗜血桿菌1株（0.56%）；革蘭陽性菌中金黃葡萄球菌36株（20.22%）、表皮葡萄球菌23株（12.92%）、肺炎鏈球菌6株（3.37%）、腸球菌3株（1.69%）；真菌中白色假絲酵母菌15株（8.43%）、光滑假絲酵母菌6株（3.37%）。

3 討 論

顱內感染為顱內動脈瘤術后發生率較高的并發癥，患者主要表現為術后發熱、精神異常及明顯頭痛，嚴重者甚至出現癲癇、意識障礙，最終引發腦疝。而且顱內感染也會造成神經功能的損傷，使患者康復后出現較嚴重的后遺癥，所以對顱內動脈瘤患者實施手術治療的同時，減少顱內感染的發生具有非常重要的意義［4］。本研究198例顱內動脈瘤手術患者中39出現顱內感染，發生率為19.70%。單因素分析顯示合并糖尿病、手術時間≥4 h、術中動脈瘤破裂、術中出血≥100 ml、術中腦脊液漏、引流管留置時間≥7 d、氣管切開、糖皮質激素應用及意識障礙均是顱內感染發生的相關因素，多因素logistic回歸分析顯示手術時間≥4 h、術中腦脊液漏及引流管留置時間≥7 d均是顱內感染發生的獨立危險因素。

表1 198例顱內動脈瘤手術患者術后合并顱內感染相關因素的單因素分析[例（%）]

表2 198例顱內動脈瘤手術患者術后合并顱內感染獨立危險因素多因素分析

顱內動脈瘤術后合并顱內感染獨立危險因素發生機制分析。（1）手術時間。神經外科手術時間長短與術后顱內感染的發生存在密切關系，查閱相關文獻發現，影響手術時間延長的因素較多，如外科醫生操作熟練度、疾病類型、開顱工具、開顱入路及與術者配合。除此之外，隨著微創與無創理念在臨床不斷深入研究，手術領域不斷擴大和廣泛應用于疑難手術中，勢必會在原有手術治療基礎上增加手術時間，而隨著手術時間的延長，參加手術的醫護人員精神與體力逐漸下降，疲勞感與注意力下降均可延長手術時間［5］；且手術器械包過長時間的打開，器械表面可定植大量外界微生物，特別是術中使用過的器械更易附著病原微生物，再繼續使用該類器械時可誘發感染，而手術過程中，臨時去除的軟組織和顱骨長時間暴露室內，可導致顱內局部防疫能力下降［6］；以及長時間顱內腫瘤開顱手術多采取控制性降壓，隨手術時間延長，腦組織持續處于低灌注且持續牽拉狀態，降低腦組織抵抗力，增加顱內感染風險［7］；除此之外，外科手套在術中長時間與器械摩擦，導致表面有肉眼無法觀察的隱匿性穿孔，且此隱匿性穿孔可隨手術時間延長逐漸增加穿孔數量和面積，進而增加病原菌間接進入顱內引發感染風險［8］。由此可見，臨床防護可術中合理應用抗生素，護理人員應嚴格記錄患者的用藥情況，及時提醒醫師停藥，避免藥物長期的使用，降低抗藥性。本研究結果顯示，共檢測出病原菌178株，其中革蘭陰性菌89株、革蘭陽性菌68株、真菌21株，主要細菌為銅綠假單胞菌、金黃葡萄球菌、大腸埃希菌及表皮葡萄球菌，與國內其他研究結果一致［9］。在患者明確感染后，可通過實驗室相關病原菌的檢測標準，使用相應的抗生素進行治療。（2）術中腦脊液漏。腦脊液漏主要由于開顱手術后患者長時間昏迷，患者繼發消化道功能紊亂和消化系統應激性潰瘍，無法穩定為機體供應營養，形成低蛋白血癥，進而影響膠原纖維的形成，影響手術創口的愈合，長時間未愈合增加顱內感染風險［10］；且顱腦手術后需長期大量腎上腺皮質激素治療，但該藥存在抑制蛋白原合成、炎癥合成、上皮化反應，再一次延長手術創口愈合時間，增加顱內感染風險［10］；而形成腦脊液漏后，大量病原微生物可進入顱內，顱內感染伴隨高熱狀態增加顱內高壓，而顱內高壓可導致顱腦內外壓差增大，加重腦脊液漏，形成腦脊液漏-感染-高壓-腦脊液漏的惡性循環［11］；除此之外，腦脊液漏和皮下積液誘發感染的風險較高，顱內組織缺少顱骨阻擋，細菌可直接侵犯腦膜而誘發顱內感染。由此可見，臨床防護對策通過對室內環境的定時清潔和消毒、擦拭消毒物品，而減少病原菌的定植。密切監測患者體溫變化，并仔細記錄，對于持續高熱患者可先采取物理降溫，若不緩解應及時遵醫囑用藥治療。護理人員還應密切監測患者腦脊液的情況，若出現腦脊液渾濁或切口出現腦脊液漏，應及時報告醫師，并協助其進行相應的治療和護理。指導患者正確的飲食，保證機體充分營養供應的同時，提高對外界病原菌的免疫能力。（3）引流管留置時間。神經外科手術術后多需在腰大池、側腦室、手術切口區域、硬膜下及硬膜外留置引流管，其主要目的為引流出腦脊液殘余血液、緩解顱內壓、取腦脊液檢查等。查閱相關文獻發現，神經外科手術后顱內感染與是否放置引流管并無明顯關系，主要與引流管放置時間存在密切關系，Yao和Liu［12］研究發現，開顱術后3 d顱內感染發生率為2.37%，而術后7 d顱內感染發生率為9.67%，隨著留置時間延長其感染發生率明顯增加，兩者之間呈正向關系。且國外學者Bevan等［13］得出相同結論，該調查研究發現以術后3 d為時間界限，該項在初步易感因素中比較差異有統計學意義（P＜0.05），且多元逐步回歸分析發現，該項因素成為導致感染的獨立危險因素；除此之外，在通過引流管注射藥物或引流袋污染時，同時可誘發顱內感染。由此可見，臨床防護對策可通過護理人員做好引流管的宣教，并對引流管進行妥善的固定和安置，保持固定裝置松緊適宜；在進行其他操作時，應確認引流管情況，避免脫出、密切監測引流液的性質、顏色及量，保持引流口清潔，及時提醒醫師，盡早拔除引流管［14］。

綜上所述，手術時間≥4 h、術中腦脊液漏及引流管留置時間≥7 d均是顱內感染發生的獨立危險因素，且監測的病原菌主要以銅綠假單胞菌、金黃葡萄球菌、大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌為主，針對顱內感染發生的主要原因以及病原菌的分布情況，采取預防干預對策，減少顱內感染發生，促進疾病快速康復。