氨甲環(huán)酸靜脈滴注聯(lián)合局部沖洗用于跟骨骨折手術臨床評價*

謝川江，謝 紅，高玉琴，唐 宏，張欣泰

（重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 400030）

跟骨骨折占所有骨折的2% ，約占跗骨骨折的60%，約75%的跟骨骨折為關節(jié)內(nèi)骨折[1]。切開復位內(nèi)固定術是關節(jié)內(nèi)移位跟骨骨折的標準治療方法。跟骨為松質(zhì)骨，有豐富的血液供應，圍術期常有大量出血，會增加感染風險（約24.6%）和血腫形成風險（約2.09%）[2]。跟骨骨折術后切口并發(fā)癥的發(fā)生率也較高[3]。出血量增多將增加跟骨骨折切開復位內(nèi)固定術后切口并發(fā)癥的發(fā)生風險[4]。因此，如何有效減少跟骨骨折術引起的出血一直是外科醫(yī)師關注的焦點。手術創(chuàng)傷會導致機體應激反應，出現(xiàn)血液內(nèi)的纖溶亢進，氨甲環(huán)酸（TXA）能可逆性地與血液內(nèi)纖溶酶原上的賴氨酸位點結合，阻止蛋白酶、纖維蛋白原的激活，從而抑制纖維蛋白的降解[5]，可減少心臟手術，全髖、全膝關節(jié)置換術，脊柱手術術中及術后的失血[6－7]，但用于跟骨骨折術的療效尚不確切，且報道較少，故臨床應用受限。本研究中探討了靜脈聯(lián)合局部使用TXA 對跟骨骨折術后出血及切口并發(fā)癥發(fā)生率的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡18 ～65 歲；單側(cè)閉合跟骨骨折，Sanders 分型為Ⅱ型或Ⅲ型；無高血壓、高膽固醇血癥和糖尿病等慢性疾病或慢性疾病控制良好。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

排除標準：雙側(cè)跟骨骨折或其他損傷；凝血功能障礙；腎功能不全，肝功能障礙；嚴重心臟疾病；對TXA 過敏；研究期間服用抗血小板和／或抗凝血藥物；術中取自體髂骨植骨。

病例選擇與分組：選取我院2013 年6 月至2019 年5 月收治的跟骨骨折患者80 例，均按是否使用TXA 分為試驗組和對照組，各40 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n ＝40）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n ＝40）

1.2 方法

兩組患者均采用相同的切開復位植骨內(nèi)固定術，由同一位外科醫(yī)師完成手術。于患肢大腿根部放置止血帶，壓力設置為收縮壓＋150 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）。每例患者均使用經(jīng)典的跟骨外側(cè)“L”切口入路，建立全厚度軟組織皮瓣。皮瓣通過放置在距骨上的克氏針牽拉，定期沖洗切口，以保持切口濕潤，行骨膜下剝離顯露跟骨外側(cè)，所有患者均使用同一款跟骨解剖型鋼板固定，術后在切口的后上側(cè)留置1 根負壓引流管，單層閉合關閉切口。試驗組患者術前15 min 給予氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20031101，規(guī)格為每瓶100 mL ∶氨甲環(huán)酸1 g 與氯化鈉0.68 g）100 mL 靜脈滴注，并于術中松解止血帶前10 min使用氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液1 mL 局部沖洗切口[8]。對照組患者同法給予0.9%氯化鈉注射液100 mL。兩組患者均使用同種異體骨植骨，術后使用棉墊加壓包扎，石膏托固定2 周，術后48 h 拔除引流管，術后3 ～4 d 患側(cè)肢體抬高消腫，術后2 周拆除石膏，并開始主動行踝關節(jié)屈伸活動練習，術后3 個月內(nèi)不得負重行走。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計患者術后1 d 的實驗室檢查指標（血常規(guī)、凝血功能＋D－二聚體）、術中失血量及補液量、術后引流量、手術時間[9]，以及切口并發(fā)癥（包括裂開、血腫、邊緣壞死和感染）、深靜脈血栓（12 周內(nèi)發(fā)生）、TXA 藥品不良反應（癲癇、過敏、頭痛、惡心、嘔吐）發(fā)生情況和切口愈合時間。術中失血量通過稱定手術紗布的質(zhì)量和測量吸引瓶收集的血量減去術中沖洗液和海綿的質(zhì)量計算。術后24 h 和48 h 的引流量通過引流袋中積血量測量。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件分析。符合正態(tài)分布的計量資料以± s 表示，行t 檢驗；計數(shù)資料采用Fisher確切概率法或χ2檢驗，配對設計差值及等級資料采用秩和檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

結果見表2 和表3。兩組患者的深靜脈血栓發(fā)生率均為2.50%，TXA 藥品不良反應發(fā)生率均為7.50%（P ＞0.05）；試驗組患者切口愈合時間為（16.8±2.3）d，與對照組的（17.6±2.7）d 相當（P ＞0.05）。

表2 兩組患者手術情況及術后實驗室指標檢查比較（X±s，n ＝40）Tab.2 Comparison of the results of surgery and the results of postoperative laboratory examinations after the surgery between the two groups（± s，n ＝40）

表2 兩組患者手術情況及術后實驗室指標檢查比較（X±s，n ＝40）Tab.2 Comparison of the results of surgery and the results of postoperative laboratory examinations after the surgery between the two groups（± s，n ＝40）

指標手術時間（min）術中補液量（mL）術中失血量（mL）術后引流量（mL） 0 ～24 h 24 ～48 h血紅蛋白（g／dL）血小板（×109 L－1）紅細胞比容（%）凝血酶原時間（s）活化部分凝血活酶時間（s）D－二聚體（μg／L）試驗組95.4±8.6 847.5±108.0 20.0±10.0 146.6±33.7 26.0±5.7 12.22±1.37 266.8±61.9 36.2±4.2 14.5±1.2 39.4±4.5 767.56±102.5對照組95.7±8.5 841.25±99.3 25.0±15.0 297.7±31.5 27.0±4.8 11.07±1.41 256.1±90.3 33.8±3.9 14.3±1.3 38.2±8.1 797.56±114.8 P＞0.05＞0.05＞0.05＜0.01＞0.05＜0.01＞0.05＜0.01＞0.05＞0.05＞0.05

表3 兩組患者切口并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]Tab.3 Comparison of the incidence of incision complications between the two groups[case（%），n ＝40]

3 討論

跟骨骨折術應用止血帶可明顯減少術中失血量，但術后出血量仍較高（本研究中約為300 mL）。ZHANG 等[4]的研究結果顯示，跟骨骨折術中失血量增多會增加術后切口并發(fā)癥的發(fā)生風險。手術創(chuàng)傷及術中止血帶效應所致纖溶亢進是圍術期大量出血的重要影響因素[10]。一項循證醫(yī)學研究結果顯示，全膝或全髖關節(jié)置換患者圍術期靜脈使用TXA 后，總失血量及術后引流量明顯減少，且輸血比例顯著降低[11]。本研究中，跟骨骨折患者圍術期使用TXA 靜脈滴注聯(lián)合局部沖洗有效減少了出血量。

雖然TXA 已被廣泛應用于各種外科手術，但劑量、持續(xù)時間、給藥途徑等尚無統(tǒng)一標準[11]。靜脈使用是TXA 圍術期最廣泛的給藥途徑，可快速達到有效的血藥濃度。如XIE 等[12]的研究結果顯示，跟骨骨折術前15 min 按15 mg／kg 劑量靜脈注射TXA 效果較佳，主要表現(xiàn)為術后引流量、總失血量及傷口并發(fā)癥較對照組均顯著減少。胡旭棟等[13]的研究顯示，在同樣有效減少圍術期出血和輸血患者比例的同時，靜脈聯(lián)合局部使用TXA 的效果較單純靜脈使用效果更佳，且不增加深靜脈血栓的發(fā)生風險。可見，TXA 作用時間、方式及用藥劑量的不同均對手術效果有影響。SHARMA 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，TXA 抑制纖溶反應的最低血漿濃度為5 ～10 mg／L，而靜脈使用TXA 1 g 后的血漿濃度維持在10 mg／L 以上的時間可持續(xù)5 ～6 h，且TXA 的半衰期為2 ～3 h。因此，綜合考慮藥效、用藥操作便捷性等因素，本研究中試驗組選擇術前15 min 靜脈注射TXA 1 g 及術后予1 g行局部切口沖洗，結果術中出血量較小，與對照組無明顯差異。這主要是因為大多數(shù)手術可在規(guī)定使用止血帶的時間內(nèi)完成。試驗組總失血量較對照組明顯減少，說明TXA 減少術后失血量作用明顯。兩組患者術后12 周內(nèi)均僅出現(xiàn)1 例DVT，且臨床癥狀或體征無明顯差異。同時，TXA 藥品不良反應發(fā)生率均較低，提示在跟骨骨折術中靜脈聯(lián)合局部使用TXA 相對安全。

以往的研究主要集中在應用TXA 引起的血栓并發(fā)癥方面。目前仍不清楚靜脈注射TXA 是否會影響閉合性跟骨骨折切口并發(fā)癥的發(fā)生率。LATER 等[15]證實，TXA 能顯著降低心臟外科手術患者炎性基因的表達；張少云等[16]研究發(fā)現(xiàn)，全膝關節(jié)置換術后多次大量（≥4 g）靜脈應用TXA，不僅可降低總失血量、隱性失血量和血紅蛋白水平，而且不會增加血栓事件的發(fā)生風險；隨著TXA 用量的增加，其抗纖溶作用還會增強，并表現(xiàn)出潛在的抗炎作用。因此，通過顯著降低術后出血量及TXA 圍術期的抗炎作用，減輕局部炎性反應，TXA可降低切口并發(fā)癥的發(fā)生風險。這在一定程度上解釋了試驗組術后切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組的原因。

綜上所述，TXA 靜脈滴注聯(lián)合局部沖洗可有效降低跟骨骨折術后的出血量及切口并發(fā)癥的發(fā)生率。