PBL 主導的多元教學法用于藥師腫瘤專科臨床實踐帶教效果分析

邱 瑤，趙新才，朱萬虎，徐 嶸，郭 澄，張劍萍

（上海交通大學附屬第六人民醫院藥劑科，上海 200233）

在深化醫藥衛生體制改革的背景下，醫院藥學服務模式已逐漸轉向以“服務臨床、服務患者”為中心，對臨床藥師的需求量激增。美國藥學教育從20 世紀60 年代開始，為適應藥師工作重心轉移，已全面轉為2 ～4 年的藥學預備課程加4 年藥學專業課程的藥學博士(Pharm.D)教育[1]；在以上教育背景下，臨床藥師再進行1 年通科和1 年專科培訓[2]；培訓模式成熟，培訓對象學歷高且臨床實踐經驗豐富。

我國臨床藥學事業起步晚，藥師學歷層次差異大，在校教育多以理論為主，相對缺乏實踐，所以臨床藥師短期培訓會存在諸多問題[3－4]。目前，我國已基本形成了臨床藥師培訓模式和標準，但名額有限，臨床藥師的缺乏與日益增長的臨床藥學服務需求相矛盾，這一矛盾亟需解決。以腫瘤專科為例，腫瘤疾病種類多，用藥復雜，藥品不良反應和藥物相互作用較多[5－6]，為加強抗腫瘤藥物管理，國家衛生健康委員會頒布了一系列政策和規范。另外，新入職藥師均經過高等教育，在培訓名額有限的情況下，如何滿足他們的培訓需求，盡快熟悉臨床藥學工作，也是需要考慮的問題。

如今在醫藥教學方面較成熟的教學方法有授課教學法（LBL）、以問題為基礎的教學法（PBL）和案例教學法（CBL）[7]3 種。LBL 能全面、系統地傳授理論知識，但教學方法較枯燥，易忽視學生的主觀能動性。CBL 采用小組討論式教學，將學生帶入情境，可使其更好地了解理論知識在實踐中的應用[8]；PBL 可充分調動學生的主觀能動性[9]，與其他方法聯用效果較好。我院藥劑科作為臨床藥師培訓基地和社會藥房藥師培訓點，在藥師培訓方面經驗豐富。本研究中總結了我院采用PBL，CBL，LBL 多元教學法開展青年藥師腫瘤專科臨床實踐帶教的經驗，旨在較短時間內增加青年藥師對腫瘤臨床藥學工作的了解，學習相關理論知識，積累臨床實踐經驗，盡早參與臨床藥學服務，為后期參加臨床藥師培訓打下堅實的基礎。現報道如下。

1 教學方法

1.1 帶教老師

完成臨床藥師培訓，具有多年臨床藥學工作經驗的高年資藥師。

1.2 帶教對象

醫院藥劑科新入職員工；醫院青年藥師。

1.3 帶教目標

熟悉腫瘤專科臨床藥師工作流程，掌握常見腫瘤疾病臨床知識，了解疾病診斷要點及臨床表現等，熟悉抗腫瘤常用藥品的相關知識，了解常見腫瘤治療方案，熟悉處方點評、用藥咨詢、用藥教育及住院醫囑審核技術，學習制訂常見抗腫瘤藥物使用的監護計劃。

1.4 帶教模式

包括臨床藥師工作認知、理論知識學習和臨床實踐3 個環節。將PBL，CBL，LBL 3 種教學方法分別應用到不同環節中，以增強培訓效果。帶教流程見圖1。

圖1 LBL，CBL，PBL 及其聯合教學法的帶教模式流程圖Fig.1 Flow chart of teaching mode of LBL，CBL，PBL and their combined teaching method

在開展臨床實踐前，先通過PBL 方法引導藥師對臨床藥師工作有整體認知，然后在理論知識學習中，通過系統的LBL 授課聯合PBL 提問，藥師可更好地學習臨床和藥學相關理論知識及各種指南。另外，通過CBL聯合PBL 方法，引導藥師學習以往的案例。在具備一定基礎后再開展臨床藥學實踐，帶教老師通過PBL 法使藥師掌握發現、解決藥物相關問題(DRP)的技能。具體帶教過程如下。

了解情況：藥師通過查閱電子病歷、跟隨臨床醫師查房等方式，了解患者的病史、用藥史，充分掌握患者的基本信息、檢查結果、臨床診斷及用藥相關信息。

發現問題：藥師審核醫囑，查看用藥方案，發現其中可能存在的用藥問題。對于未發現的問題，帶教老師通過提問引導藥師從處方合理性、藥品不良反應、藥物相互作用等角度去思考。發現問題后，高級藥師參與會診進行討論。

解決問題：確定問題后，青年藥師通過查閱資料、討論等方式提出自己的解決方案，帶教老師對答案進行評價及補充，讓藥師有方向性地、深入地進行研究。得到帶教老師的指導、獲得醫師認可后，藥師確定宣教內容。

藥學查房：在查房過程中，對用藥種類、目的、用法用量、注意事項等進行用藥教育，并解答患者提出的問題，記錄用藥情況，做好藥學監護。整個過程帶教老師從旁指導并進行補充，查房后，對溝通過程提出改進意見。通過查房，藥師逐漸掌握解決問題的方法，積累臨床經驗。

出院教育及隨訪：藥師為出院帶藥患者制訂詳細的用藥教育單，并進行隨訪，了解患者的治療情況。

2 應用

2.1 PBL 在臨床藥師工作認知中的應用

受訓人員為新入職或其他崗位青年藥師，帶教第一步需增加其對臨床藥師工作的了解，尤其是腫瘤專科臨床藥師。根據PBL 教學法，提出一系列問題，如：如何認識藥師轉型？臨床藥師的工作有哪些？腫瘤專科臨床藥師的特點？引導藥師查閱資料、討論，不斷加深對藥師工作內容及職責的認知，明確自身工作已不僅是藥物供給，要不斷轉型，更好地提供藥學服務。臨床藥師為患者提供入院到出院閉環式的藥學服務，整個服務過程包含入院了解病史、藥學查房、處方審核、用藥咨詢、用藥監護、血藥濃度監測、用藥教育、藥品不良反應上報、出院用藥治療等環節[10]。PBL 鼓勵藥師有方向性地去思考，不斷加深對臨床藥學工作的理解，能充分利用日常工作以外的零散時間完成以上內容。

2.2 LBL，CBL，PBL 在理論知識學習中的應用

LBL 結合PBL 應用于臨床專業知識帶教：通過LBL對臨床相關內容進行授課，內容包括疾病生理基礎、診斷學相關內容。以肺癌為例，講授肺癌流行病學、病因學、常見組織學分類、臨床表現、免疫組化指標及標志物等；提出問題，如非小細胞肺癌各個分期的治療原則是什么？肺癌常見并發癥有哪些及如何處理？引導藥師查閱文獻，學習、解讀各種指南。帶教老師對答案進行評價及補充，并幫助藥師理解CT 等影像學檢查及發熱等常見癥狀在腫瘤疾病診療中的應用價值。

LBL 結合PBL 應用于藥學專業知識帶教：在藥學專業知識方面，通過LBL 講授腫瘤常用藥物的分類、藥理作用、適應證、用法用量、藥物相互作用、常見藥品不良反應等。通過提問，如骨髓抑制不良反應的判斷和分級標準是什么？處理措施是什么？使藥師加深對用藥問題的思考。通過這一部分的帶教，使藥師掌握藥物適應證、常見藥品不良反應的判斷和處理等內容。

CBL 結合PBL 應用于案例分析：為了更好地將臨床知識和藥學知識結合起來應用，組織藥師對科室已有的不同類型臨床案例進行學習。針對案例，從疾病診斷到用藥問題進行提問，藥師分工查閱資料，進行討論，組織答案，帶教老師對答案進行評價及補充，可提高藥師分析、解決問題的能力，以便更好地參與臨床實踐。

2.3 PBL 在臨床實踐中的應用

經過以上2 個階段的學習，藥師已具備一定的理論基礎和解決臨床問題的能力，為參與臨床實踐奠定了基礎。現以1 例小細胞肺癌為例，詳細說明PBL 在臨床實踐中的應用（見表1）。藥師圍繞提出的問題，查閱美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南，學習癌痛診療規范，找出解決問題的方法，帶教老師指導，逐步提高藥師解決臨床實際問題的能力。

表1 PBL 教學法臨床案例Tab.1 Clinical case of PBL teaching method

3 討論

3.1 3 種教學方法的應用評價

LBL 教學方法能系統地傳授知識，效率高；CBL 教學方法可讓學生接觸臨床案例，通過討論加強協作，提高查閱文獻和解決問題的能力；PBL 教學方法貫穿整個帶教過程，可引導藥師圍繞問題查閱資料，尋找答案，提高其學習積極性和主動性，并充分利用零碎時間進行學習，提高學習效率。將3 種教學方法在不同環節進行組合，可更高效地實現教學目標。

3.2 多元教學法的成果

整個帶教過程循序漸進，藥師逐漸參與到腫瘤臨床藥學服務中。藥師在較短時間內對腫瘤臨床藥學工作有了較清晰地認識，明確了理論知識學習的需求，建立了臨床思維，提高了查閱文獻、解讀指南的能力，拓寬了思考問題的思路，提高了醫患溝通的能力，提升了臨床服務能力。美國衛生系統藥師協會（ASHP）發布的藥學服務指導原則認為，（臨床）藥師應與患者建立直接的服務關系，以了解患者的需求和預期的醫療結果，并收集患者信息[11]。雖然整個帶教時間不長，但對于藥師進一步開展臨床藥學服務工作，以及后期更好地進行臨床藥師培訓具有重要意義。

3.3 培訓及考核仍需完善

藥師并非全職參與臨床實踐，培訓時間有限且較零散，故在理論知識的掌握上仍有不足，可適當延長帶教時間。有研究嘗試進行微信線上教學，有效利用了學員的碎片化時間，解決了規培學員工作、學習和休息時間的沖突[12]。受訓藥師有的基礎較扎實，可嘗試加入以同伴為主導的小組學習方法（PLTL 教學方法）[13]，讓能力較強的學員幫助老師指導會有顯著成果[14]。在藥師考核方面，增加培訓前后臨床藥師的勝任力評價，通過比較，更清楚地展現培訓效果，發現問題。最終可嘗試通過理論知識考試、案例分析、實踐中問診的綜合考核方式進行評價，但需考量考試難度。

3.4 小結

目前，隨著醫藥衛生體制改革的逐步深入，醫院考核指標中對藥師的職能有明確定位，臨床藥學服務需求大幅增加，具備一定專業背景、學習能力強的藥師轉型成為臨床藥師是必然趨勢，但培訓名額有限，且日常工作繁忙。我院藥劑科腫瘤藥學團隊憑借豐富的帶教經驗，依靠LBL，CBL，PBL 教學法，以問題為導向，引導藥師思考，掌握解決問題的方法，大大提高了藥師學習的積極性和效率，提高了藥師在工作認知、理論知識和臨床藥學服務中的能力。未來可通過不斷完善帶教及考核形式，拓寬藥師臨床實踐的范圍，鼓勵更多的藥師積極投入到臨床藥學服務工作中，以便更好地實現藥師轉型，體現藥師的專業價值，為患者提供專業的服務，爭做“以患者為中心”的醫藥護治療團隊中不可缺少的專業化藥師。