間歇式充氣壓力泵的應用時間對預防重癥腦卒中患者發生下肢深靜脈血栓的效果觀察

張宜飛，張陽陽

(河南科技大學第一附屬醫院 重癥醫學科外科，河南 洛陽 471000)

重癥腦卒中多數存在長期的癱瘓、昏迷、中樞神經系統病變等，而其導致的靜脈壁損傷、血液高凝狀態、血流速度減慢等易引發深靜脈血栓(DVT)，DVT 是發生在深靜脈腔內不正常的血液凝結，常發生在下肢部位，可阻塞靜脈管腔，影響靜脈血的正常回流，造成遠端靜脈高壓，在沒有任何干預的情況下，重癥腦卒中患者發生DVT 的概率達50%以上，若不及時治療可導致殘疾，甚至引發肺栓塞、腦梗死等嚴重疾病[1]。有研究表明[2]，間歇式充氣壓力泵(IPC)應用于重癥監護室的日常護理中，能夠降低患者發生DVT 的概率，但目前國內對IPC的應用并沒有固定可參考的治療頻次、時間等，需要進行更多的探索，本研究旨在探討IPC 的應用時間對預防重癥腦卒中患者發生下肢DVT 的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經本院倫理監督部門同意，使用便利抽樣法選取2017年5月至2018年12月河南科技大學第一附屬醫院收治的138 例重癥腦卒中患者為研究對象，根據入院順序將其分為對照組與試驗組，各69 例。對照組男36 例，女33 例；年齡39～75 歲，平均(57.24±10.38)歲；住院天數14～27 d，平均(20.68±5.22)d；格拉斯哥昏迷評分(GCS)[3]平均(10.04±3.12)分；使用抗凝藥物者47 例，沒有使用抗凝藥物者22 例；有股深靜脈置管者31 例，無股深靜脈置管者38 例。試驗組男37 例，女32 例；年齡38～74 歲，平均(57.05±10.43)歲；住院天數14～28 d，平均(20.71±5.19)d；GCS 評分平均(9.98±3.08)分；使用抗凝藥物者48 例，沒有使用抗凝藥物者21 例；有股深靜脈置管者33 例，無股深靜脈置管者36 例。兩組基線資料比較差異沒有統計學意義(P＞0.05)，組間比較有意義。

診斷標準：參照《各類腦血管疾病診斷要點》中重癥腦卒中的診斷標準[4]，經CT、MRI 檢查確診，伴有神經功能受損、呼吸、循環等系統功能障礙、意識障礙等。

納入標準：臨床表現和檢查結果與診斷標準一致；入院后檢查無下肢DVT；符合IPC 的適用指征，使用IPC 預防DVT；經徒手肌力檢查，雙下肢肌力在3 級以下；患者、家屬對研究內容知情，自愿參與。

排除標準：伴有皮膚疾病，如壞疽、潰爛、皮炎等；下肢有嚴重水腫；伴有肺水腫、肺栓塞等；有嚴重的外周動脈梗阻、下肢動脈硬化、高血壓、嚴重臟器功能障礙等；有血栓病史；中途退出研究。

1.2 干預方法

使用IPC(美國DJO，VenaFlow EliteTM)對兩組患者進行干預，首先幫助患者取臥位，將小腿壓力保護套放在小腿處，氣囊放在腓腸肌處，之后包裹好，扣上尼龍扣，松緊程度以能塞進兩手指為宜，將壓力充氣管接在泵和壓力保護套上，開始運行，壓力45～78 mmHg，充氣時間6 s，間歇時間24 s，30s 為一個循環。

對照組每天早上8 點和下午4 點使用IPC，1 h/次。

試驗組在每天早8 點至晚8 點連續使用IPC，12 h/ 次，中間需要進行檢查、訓練等可暫停使用。干預期間每7 d 篩查1 次DVT，若發現患者出現DVT 則停止干預，若沒有發現則接受干預至出院。

1.3 觀察指標

比較兩組患者住院期間下肢DVT 的發生率和發生時間，以多普勒超聲檢查結果為準。血清D- 二聚體(D-D)水平：在干預前和干預14 d 后清晨抽取兩組患者靜脈血5 mL，使用酶聯免疫熒光法檢測血清D-D 水平。

1.4 統計學方法

使用SPSS 25.0 軟件處理數據，下肢DVT 的發生率以n(%)的形式表示，下肢DVT 的發生時間、血清D-D水平±s的形式表示，分別行χ2和t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組下肢DVT 預防效果比較

兩組下肢DVT 發生率比較無統計學意義(P＞0.05)，試驗組下肢DVT 的發生時間顯著晚于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組下肢DVT預防效果比較[n(%)，±s]

表1 兩組下肢DVT預防效果比較[n(%)，±s]

組別例數下肢DVT 發生率下肢DVT 發生時間/d對照組6919(27.54)5.63±2.02試驗組6916(23.19)8.74±2.51 χ2/t0.3458.018 P 0.5570.000

2.2 兩組血清D-D 水平比較

干預前兩組的血清D-D 水平比較無統計學意義(P＞0.05)，干預14 d 后兩組的血清D-D 水平較干預前均顯著降低(P＜0.05)，且試驗組顯著低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組血清D-D水平比較(±s) 單位：mg·L-1

表2 兩組血清D-D水平比較(±s) 單位：mg·L-1

組別例數D-DtP干預前干預14 d 后對照組694.56±1.322.63±0.8510.211＜0.001試驗組694.53±1.291.91±0.4615.891＜0.001 t 0.1356.188 P 0.893＜0.001

3 討論

對于重癥腦卒重患者而言，年齡、D-D、臥床時間等都是能夠影響到DVT 發生的危險因素，而目前重癥腦卒重患者發生DVT 的概率和復發率要高于其他人群[5]。

IPC 是非介入性的物理治療儀器，通過將不同壓力的氣流傳輸到氣囊中，使氣囊根據氣壓發生周期性變化，對肢體進行擠壓，可在患者的下肢形成壓力梯度，促進靜脈血向近心端流動，提高血液的回流速度，進而預防凝血因子聚集，防止DVT 發生[6]。

有研究表明[7]，IPC 對肢體的擠壓作用可產生機械效應和生化效應，等同于對肢體的肌肉層、血管產生按摩作用，且按摩范圍較廣，可在近端股靜脈瓣膜囊產生血液湍流，而該處為易發生DVT 部位，血液湍流可避免血液滯留，同時IPC 充氣過程中對肌肉、血管、淋巴等的壓迫可改善皮膚氧合狀態，減輕水腫，促進相關因子清除代謝毒物，IPC 周期性的充放氣過程符合下肢血管收縮舒張的周期規律，不僅能促進下肢靜脈血液循環，還能提高血漿纖維的溶解作用，改善血液高凝狀態，此外還可提高體表溫度，使血液加速流動，從根本上解決由血液循環障礙造成的DVT。

本研究結果顯示，兩組下肢DVT 發生率無統計學意義，試驗組下肢DVT 的發生時間顯著長于對照組。本研究的研究對象都是肌力在3 級以下的重癥腦卒中患者，部分患者有股深靜脈置管，更容易產生DVT，就理論上而言，IPC 的使用時間越長，抗凝效果越好，但DVT 受多種因素影響，如生命體征、液體治療等，故而IPC 使用時間對DVT 發生率的影響程度尚不能定論，但有研究表明[8]，將IPC 應用于宮頸癌術后患者可延長凝血酶原、凝血酶、活化部分凝血酶的時間，進而使DVT 的發生時間延長，而DVT 發生時間的延長能夠為拔管、接受康復訓練等早期護理提供更加充裕的時間，有助于減少DVT的危險因素。

機體血液處于高凝狀態時，水解纖維蛋白原會在凝血酶的作用下釋放纖維蛋白肽鏈，并形成可溶性纖維蛋白單體，而可溶性纖維蛋白單體會與活化因子Ⅲ交聯，產生D-D，因此D-D 能夠反應機體的血凝狀態，而在腦卒中患者血液中，D-D 常處于較高水平。本研究結果顯示，干預14 d 后試驗組的血清D-D 水平顯著低于對照組。有研究表明[9]，IPC 在下肢靜脈產生的脈沖式血流可在外周小靜脈內皮細胞上產生剪切力，促進血管源性松弛因子的釋放，而該因子有舒張血管平滑肌的作用，可使組織灌流量增加，抑制血小板聚集，對重癥患者實施IPC輔助護理能夠降低D-D 水平，增加靜脈血的流速和流量，還可通過增加血管壁剪切力緩解血流淤滯、循環障礙等情況，降低DVT 的發生率。

綜上所述，延長IPC 的使用時間可延遲重癥腦卒中患者下肢DVT 的發生時間，并降低血清D-D 水平。但本研究的病例數目有限，且IPC 使用時間對DVT 發生率的影響程度缺乏相關研究數據支持，因此有待進行其他研究進一步探討。