全麻復合硬膜外麻醉在老年嗜鉻細胞瘤手術中的麻醉效果研究

齊茂輝

(河南省汝陽縣人民醫(yī)院 麻醉科，河南 洛陽 471200)

嗜鉻細胞瘤屬于腎上腺髓質(zhì)腫瘤，其可持續(xù)釋放兒茶酚胺，致使交感神經(jīng)興奮過度，并可能引發(fā)高血壓、腦出血、心力衰竭等疾病，藥物治療療效不佳。目前，臨床上對于嗜鉻細胞瘤的治療多以手術為主，但由于老年患者臟器功能退化，且伴有其他基礎疾病，手術耐受性較差，且可能引發(fā)諸多應激反應，而手術風險的發(fā)生多與術中循環(huán)功能急劇變化有關[1]。因此，選擇合理的麻醉方式是提升患者術中穩(wěn)定性、促進手術順利完成的關鍵。硬膜外麻醉是指硬膜外間隙阻滯麻醉，可有效阻滯感覺及運動神經(jīng)，同時降低機體應激水平。基于此，本研究主要探討全麻復合硬膜外麻醉在老年嗜鉻細胞瘤手術患者中的麻醉效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南省汝陽縣人民醫(yī)院2016年3月至2019年9月期間收治的78 例嗜鉻細胞瘤患者，利用隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，各39 例。對照組男21例、女18 例，合并癥：高血壓10 例、糖尿病6 例，平均年齡(70.26±3.46)歲，平均病程(10.96±2.43)個月。觀察組男20 例、女19 例，合并癥：高血壓12例、糖尿病5 例，平均年齡(69.87±3.38)歲，平均病程(10.79±2.32)個月。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可對比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：①符合《嗜鉻細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤診斷治療的專家共識》中相關診斷標準[2]；②符合手術指征；③麻醉ASA 分級為1～2 級；④簽署知情同意書。

排除標準：①凝血功能異常；②伴內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；③伴椎管麻醉禁忌證。

1.2 方法

術前準備：兩組術前均采用α 受體阻滯劑、β 受體阻滯劑控制患者血壓，維持收縮壓在16～20 kPa 為宜。術前1 周給予患者輸液、輸血。

麻醉方式：進入手術室后，為患者建立外周靜脈通路，并使用面罩吸氧，置入動脈及中心靜脈導管監(jiān)測患者心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SPO2)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、左心室每搏功指數(shù)(LVSWI)、右房壓(RAP)、肺動脈楔壓(PAWP)及外周血管阻力(SVR)等血流動力學。

觀察組采取全身麻醉及硬膜外麻醉，根據(jù)腫瘤原發(fā)位置于T6―10 間隙穿刺置管，利用1% 利多卡因(江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國藥準字H32023259)持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，隨后行麻醉誘導：羅庫溴銨(浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20183264)2～3 μg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318)2 mg/kg、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076)1～2 μg/kg，靜脈持續(xù)滴注羅庫溴銨2～3 μg/h、丙泊酚1～2.5 mg/(kg·h)，同步吸入1%～2% 的七氟醚(魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20080681)進行麻醉維持，使用瑞芬太尼維持鎮(zhèn)痛；順阿曲庫銨(海南皇隆制藥股份有限公司，國藥準字H20183357)間斷推注，維持肌肉松弛狀態(tài)。

對照組僅采取全身麻醉。

兩組均行氣管插管機械通氣，術中潮氣量：8～10 mL/kg，呼吸頻率(RR)：10～12 次/min，吸入氧濃度(FiO2)：40%～100%，SPO2：98%～100%，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)：4.66～5.99 kPa，BIS：40～50。

1.3 觀察指標

①比較兩組術前術后血流動力學指標，包括LVSWI、RAP、PAWP 及SVR 等。②比較兩組術后各個時間點(術后6 h、術后12 h、術后48 h)疼痛及鎮(zhèn)靜情況。疼痛情況：利用視覺模擬評分(VAS)[3]判定，分值0～10 分，分值越高，代表疼痛越劇烈；鎮(zhèn)靜情況：利用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分[4]判定，分值1～6 分，分值越高，代表鎮(zhèn)靜效果越好。③比較兩組術后蘇醒時間及拔管時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用n(%)表示，行χ2檢驗；計量資料用±s表示，行t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標對比

術后，兩組LVSWI、RAP、PAWP 及SVR 水平均降低，且觀察組低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組血流動力學指標對比(N=39，±s)

表1 兩組血流動力學指標對比(N=39，±s)

注：與同組術前相比，①P＜0.05。

組別LVSWIRAPPAWPSVR術前術后術前術后術前術后術前術后對照組0.79±0.140.38±0.10①1.43±0.121.24±0.05①2.68±0.321.58±0.26①19.32±1.7417.84±1.21①觀察組0.77±0.130.32±0.06①1.45±0.131.09±0.02①2.75±0.341.42±0.17①19.46±1.8216.03±1.17①t 0.6543.2130.70617.3950.9363.2170.3476.716 P 0.5150.0020.482＜0.0010.3520.0020.729＜0.001

2.2 兩組術后各個時間點疼痛及鎮(zhèn)靜情況對比

術后6 h、12 h，觀察組VAS 評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術后各個時間點疼痛及鎮(zhèn)靜情況對比(N=39，±s) 單位：分

表2 兩組術后各個時間點疼痛及鎮(zhèn)靜情況對比(N=39，±s) 單位：分

注：與同組術后6 h 相比，①P＜0.05。

組別術后6 h術后12 h術后48 h VAS 評分對照組4.17±0.383.51±0.35①2.03±0.16①觀察組3.72±0.242.96±0.19①1.98±0.12①t 6.2538.6251.561 P＜0.001＜0.0010.123 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分對照組3.74±0.683.08±0.42①2.25±0.29①觀察組3.12±0.532.64±0.33①2.17±0.21①t 4.4915.1441.395 P＜0.001＜0.0010.167

2.3 兩組術后蘇醒時間及拔管時間對比

觀察組術后蘇醒時間及拔管時間短于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術后蘇醒時間及拔管時間對比(N=39，±s) 單位：min

表3 兩組術后蘇醒時間及拔管時間對比(N=39，±s) 單位：min

組別術后蘇醒時間拔管時間對照組24.12±4.6331.85±9.76觀察組16.79±4.5223.74±8.35 t 7.0753.943 P＜0.001＜0.001

3 討論

嗜鉻細胞瘤主要發(fā)生于交感―腎上腺系統(tǒng)，且以腎上腺髓質(zhì)最為常見，患者多以茶酚胺大量分泌為主要特征，并造成血壓升高等[5]。目前，對于嗜鉻細胞瘤的治療，多以手術為主，通過手術清除原發(fā)灶，有效保留健康組織。嗜鉻細胞瘤患者血流動力學變化是影響患者圍術期循環(huán)的主要因素，將增加患者術中風險，尤其是老年患者基礎疾病較多、器官系統(tǒng)代償能力更低，且受到手術、麻醉等應激反應的影響，對血流動力學的影響更大，進一步增加手術及麻醉風險[6]。

合理的麻醉方式對患者血流動力學具有良好的控制作用，在高血壓危象、低血壓休克、腦血管出血等預防中也具有重要意義，還可有效促進患者術后功能恢復[7]。全麻是嗜鉻細胞瘤手術最常用的麻醉方式，具有麻醉深度可調(diào)節(jié)、效果好、起效快等優(yōu)勢，但單獨采用全身麻醉，仍可能存在交感腎神經(jīng)―腎上腺髓質(zhì)軸反應，并在手術的刺激下，致使交感腎上腺髓質(zhì)興奮過度，使兒茶酚胺分泌量增多，還可能導致患者血壓升高、心率加快[8]。而連續(xù)硬膜外麻醉可有效降低交感神經(jīng)的緊張性，兒茶酚胺分泌量降低，還可減緩心率，使副交感神經(jīng)處于亢進狀態(tài)，有效彌補全身麻醉的不足之處[9]。本研究結果顯示，觀察組術后蘇醒時間及拔管時間短于對照組，表明全麻復合硬膜外麻醉可盡早恢復患者意識及自主呼吸。本研究結果顯示，觀察組LVSWI、RAP、PAWP 及SVR水平均低于對照組，觀察組術后6 h、術后12 h 的VAS評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分低于對照組，表明全身麻醉復合硬膜外麻醉可有效維持血流動力學穩(wěn)定，提升鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，其原因主要是由于硬膜外麻醉可減輕交感神經(jīng)抑制，避免傷害性刺激傳入，減輕機體應激反應，穩(wěn)定血流動力學[10]。

綜上所述，老年嗜鉻細胞瘤手術患者采取全身麻醉復合硬膜外麻醉可有效提升鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，維持血流動力學穩(wěn)定，促進患者蘇醒。