免氣腹腹腔鏡闌尾切除術治療老年闌尾炎患者的研究

王耀偉，李軍

(禹州市人民醫院 普外一科，河南 禹州 461670)

闌尾炎是臨床外科常見急腹癥，病因為闌尾管腔堵塞或細菌感染等因素造成的闌尾炎性改變。多伴有腹痛等癥狀，發病率較高，治療不及時易導致病情惡化，嚴重影響患者生命安全[1]。臨床多采用常規氣腹腹腔鏡手術治療，具有微創優勢，能于直視下切除闌尾，創傷性較小，應用廣泛，但制造氣腹過程中二氧化碳(CO2)會彌散于皮下，易形成皮下氣腫，對于老年患者心肺功能會造成影響，應用受到限制[2]。免氣腹腹腔鏡闌尾切除術在保證損傷較小的基礎上降低氣腹導致的呼吸系統或心血管疾病，減少并發癥發生，效果顯著[3]。本研究選取禹州市人民醫院老年闌尾炎患者106 例，旨在探討免氣腹腹腔鏡闌尾切除術的治療效果。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2019年5月本院收治的106 例老年闌尾炎患者，根據不同的治療方法將患者分為兩組，對照組51 例采用傳統氣腹腹腔鏡闌尾切除術治療，觀察組55 例采用免氣腹腹腔鏡闌尾切除術治療。對照組男26 例，女25 例；年齡60～79 歲，平均(68.96±4.12)歲；疾病類型：單純性闌尾炎31 例，壞疽性闌尾炎6 例，化膿性闌尾炎10 例，慢性闌尾炎4 例；合并疾病：高血壓26 例，糖尿病32 例，冠心病19 例，肺氣腫8 例。觀察組男28 例，女27 例；年齡61～80 歲，平均(69.21±4.02)歲；疾病類型：單純性闌尾炎32 例，壞疽性闌尾炎7 例，化膿性闌尾炎11 例，慢性闌尾炎5 例；合并疾病：高血壓27 例，糖尿病31 例，冠心病18 例，肺氣腫9 例。兩組基線資料均衡可比(P＞0.05)。

納入標準：所有患者均符合《常見疾病的診斷與療效判定(標準)》中闌尾炎的診斷標準；患者年齡≥60 歲；均伴有右下腹疼痛，麥氏點壓痛反跳痛，白細胞有輕度升高，不同程度發熱；且經B 超證實右下腹無包塊；均簽署知情同意書。

排除標準：闌尾周圍伴有膿腫；腹腔鏡手術禁忌證；合并惡性腫瘤；精神或意識障礙。

1.2 方法

對照組采用傳統氣腹腹腔鏡闌尾切除術，取頭低足高位，行氣管插管全麻，于臍上做長約1 cm 切口為觀察孔，插入氣腹針，建立CO2人工氣腹，置入10 mm Trocar，并置入腹腔鏡探查腹腔，另做兩個切口分別為主操作孔、副操作孔，清除周圍膿液，清理腹腔，分離粘連部位，結扎闌尾系膜，切除闌尾，取出腹腔鏡并沖洗腹腔，經檢查無出血、臟器損傷后消除氣腹，縫合切口。

觀察組采用免氣腹腹腔鏡闌尾切除術，取仰臥位，行氣管插管全麻，常規鋪巾消毒，抬高足部，放低頭部，并保持左傾；于右下腹麥氏點皮下位置，將2 根克氏針以縱向方式平行穿入體內，并牽引手術旁懸吊裝置，固定提起腹壁，產生操作空間；于臍孔下緣做一切口(長約10 mm)，置入并固定10 mm Trocar，并插入腹腔鏡，于恥骨左上方、右上方2 cm 處置入2 個5 mm Trocar；利用吸引器探查，分離粘連部位，吸出腹腔積液，游離闌尾；以扇形展開闌尾系膜，利用雙極電凝從中下部向內凝閉直至闌尾根部，離斷系膜；采用可吸收線(2-0)于闌尾根部5 mm、15 mm 處各縫扎一道，并于結扎線中間切斷闌尾，電灼殘端黏膜；經臍下孔處，取出標本袋中闌尾，采用清潔紗布擦拭手術區域，并檢查活動性出血情況，清點紗布、器械數目，經腹腔鏡監視，依次拔出各Trocar，再次檢查出血情況，縫合切口，撤除腹部懸吊。

術后兩組均給予抗生素預防感染。

1.3 觀察指標

(1)兩組圍手術期指標(術中出血量、手術時間、肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間)。(2)術前、術后即刻兩組CO2結合率。抽取患者肝素抗凝動脈血2 mL，抽血后要求嚴加密封，立即送檢，采用大型全自動生化分析儀奧林巴斯AU2700 將靜脈血標本在室溫下分離出血漿后，與正常人肺泡氣平衡得到血漿CO2含量，減去溶于血漿中的C02部分所得值，正常值為23～31 mmol/L。(3)注氣或懸吊前(T0)、注氣或懸吊后10 min(T1)、氣腹或懸吊撤除后5 min(T2)兩組血流動力學指標[ 中心靜脈壓(MVP)、心率(HR)]。(4)兩組并發癥(皮下氣腫、肺部感染、酸中毒、肩頸部疼痛、上腹部疼痛)。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 對數據進行分析，計數資料以n(%)表示，行χ2檢驗，計量資料以±s表示，行t檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期情況比較

兩組術中出血量、手術時間、住院時間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組肛門排氣時間、下床活動時間短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期情況比較(±s)

表1 兩組圍手術期情況比較(±s)

組別例數術中出血量/mL手術時間/min肛門排氣時間/h下床活動時間/h住院時間/d觀察組5516.82±2.6558.65±9.2520.15±3.6824.52±4.266.52±1.02對照組5117.46±2.7357.65±9.5624.24±4.9527.64±5.376.68±1.21 t 1.2250.5474.8513.3260.738 P 0.2240.585＜0.0010.0010.462

2.2 兩組CO2 結合率比較

術前兩組CO2結合率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；術后即刻觀察組CO2結合率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組CO2結合率比較(±s) 單位：mmol·L-1

表2 兩組CO2結合率比較(±s) 單位：mmol·L-1

組別例數術前術后即刻tP觀察組5528.65±1.6528.48±1.740.2510.802對照組5128.47±1.5930.57±2.245.460＜0.001 t 0.5715.386 P 0.569＜0.001

2.3 兩組血流動力學指標比較

T0、T2時兩組MVP、HR 比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；T1時觀察組MVP、HR 低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組血流動力學指標比較(±s)

表3 兩組血流動力學指標比較(±s)

組別例數T0T1T2 MVP/mmHg觀察組5591.28±4.8591.26±4.9291.32±4.02對照組5191.32±4.9493.82±5.6892.89±4.15 t 0.0432.4851.978 P 0.9660.0150.051 HR/(次/min)觀察組5585.32±15.2687.65±15.8487.91±14.85對照組5186.41±15.3498.72±13.5688.95±13.97 t 0.3673.8510.371 P 0.715＜0.0010.712

2.4 兩組并發癥發生情況比較

觀察組1 例皮下氣腫、1 例肺部感染、1 例上腹部疼痛，對照組1 例皮下氣腫、1 例肺部感染、4 例酸中毒、2 例肩頸部疼痛、2 例上腹部疼痛。觀察組并發癥發生率5.45%(3/55)低于對照組19.61%(10/51)，差異有統計學意義(χ2=4.926，P=0.026)。

3 討論

闌尾炎是由于梗阻、感染等多種原因導致的炎性改變，發病率高達4.0%～8.5%，臨床多采用闌尾切除術治療，是臨床治療標準方案[4]。隨著微創技術發展，腹腔鏡闌尾切除術具有創傷小、疼痛減輕、腸道功能恢復迅速等優勢，且手術視野廣泛，能準確探查腹腔內臟器是否發生器質性病變，有效降低切口感染發生率[5]。傳統氣腹腹腔鏡手術是將CO2注入腹腔，提供器械操作空間及更廣泛操作視野，但CO2氣腹可能會影響患者呼吸或循環功能，引起縱隔氣腫、高碳酸血癥，甚至心肺功能障礙，嚴重影響手術效果[6]。對于≥60 歲闌尾炎患者，呼吸功能及心肺功能減弱，建立CO2氣腹后會影響血流動力學穩定性，升高血壓、MVP、HR 等。

本研究觀察組采用免氣腹腹腔鏡闌尾切除術，結果顯示觀察組肛門排氣時間、下床活動時間短于對照組(P＜0.05)，與徐邁宇等[7]研究結果一致；且本研究中術后即刻觀察組CO2結合率低于對照組，T1時觀察組MVP、HR 低于對照組(P＜0.05)，說明免氣腹腹腔鏡闌尾切除術治療闌尾炎能縮短恢復時間，降低CO2結合率，維持術中血流動力學穩定。免氣腹腹腔鏡闌尾切除術是利用外在器械提拉懸吊腹壁形成腹腔內手術空間，且臨床治療過程中結合全身麻醉，能提高其耐受性，降低對合并心腦血管疾病的老年患者心肺功能影響，提高安全性；同時能避免建立CO2氣腹，減少CO2對胃腸功能抑制作用，從而加快腸道功能恢復，并降低CO2結合率，減少對血流動力學影響[8]。同時觀察組并發癥發生率低于對照組(P＜0.05)，免CO2氣腹能避免機體酸堿平衡失調、皮下氣腫，減少細菌散播與感染發生，從而減少多種并發癥發生。但無氣腹裝置在腹腔與腹壁之間形成的手術空間呈梯形，空間暴露位置具有一定局限性。

綜上所述，免氣腹腹腔鏡闌尾切除術治療闌尾炎能縮短恢復時間，降低CO2結合率，維持術中血流動力學穩定，減少并發癥發生。