肌間溝聯合腋路神經阻滯麻醉在成人肱骨髁間粉碎性骨折患者麻醉中的應用

婁曉剛

(河南省臨潁縣婦幼保健院 麻醉科，河南 漯河 462600)

肱骨髁間粉碎性骨折常以雙鎖定鋼板內固定治療，可為骨愈合及關節功能恢復提供有利條件[1]。此外，手術順利進行與良好的麻醉方式密切相關，對手術整體效果具有一定影響。隨著超聲技術的不斷完善，超聲引導臂叢神經阻滯麻醉方法已成為目前臨床實施上肢骨折手術常用麻醉方式，可通過超聲影像清晰、動態顯示神經組織，進而實現精準穿刺及麻醉阻滯，減少操作相關并發癥[2]。既往臨床實施雙鎖定鋼板內固定多采用肌間溝神經阻滯麻醉方式，但該方式存在神經、運動阻滯不徹底現象，整體麻醉效果欠佳[3]。腋路神經阻滯可直接將局麻藥物注入尺神經、正中神經、橈神經周圍，是臨床常用臂叢神經阻滯方式之一，與肌間溝神經阻滯比較，其有利于局麻藥物均勻擴散，提高阻滯效果。為獲得更加全面的阻滯效果，本研究將肌間溝、腋路神經阻滯聯合應用于成人肱骨髁間粉碎性骨折患者中，分組比較其在手術中的麻醉效果及安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2020年6月河南省臨潁縣婦幼保健院于超聲引導臂叢麻醉下行雙鎖定鋼板內固定治療的成人肱骨髁間粉碎性骨折患者126 例，按隨機數字表法分為聯合組(n=63)、肌間溝組(n=63)。聯合組男35例，女28 例；年齡24～53 歲，平均(38.20±6.96)歲；骨折AO 分型：C1 型14 例，C2 型29 例，C3 型20 例；ASA 分級：Ⅰ級37 例，Ⅱ級26 例；體質量指數(BMI)18.6～25.8 kg/m2，平均(22.29±1.72)kg/m2。肌間溝組男37 例，女26 例；年齡23～53 歲，平均(37.61±6.88)歲；骨折AO 分型：C1 型13 例，C2型27 例，C3 型23 例；ASA 分級：Ⅰ級40 例，Ⅱ級23 例；BMI 18.9～26.0 kg/m2，平均(22.57±1.70)kg/m2；兩組基礎資料均衡可比(P＞0.05)。本研究通過本院醫學倫理委員會審批。

1.2 納入及排除標準

納入標準：均經X 線片、CT 等檢查確診；均為新鮮骨折；均可行雙鎖定鋼板內固定治療，且無相關麻醉禁忌證；意識狀態、溝通能力、精神正常；患者及其家屬均明確本研究方法、目的，并簽署知情同意書。

排除標準：整體狀況較差者；合并臂叢神經損傷者；血液、免疫異常者；合并重要器官(心、肺、肝、腎等)功能衰竭者；合并全身感染性疾病者。

1.3 方法

均于超聲引導臂叢麻醉下行雙鎖定鋼板內固定治療。

肌間溝組采用肌間溝神經阻滯麻醉：采用便攜式彩色超聲系統(SUK：YK3818)對肌間溝臂叢神經實施掃描，于前斜角肌下方定位目標神經后，移動超聲探頭，連接延長管、注射器針頭，從超聲探頭外側端進針，調整角度及深度，自臂叢后外側向臂叢神經緩慢靠近直至目標位置，回抽無血后注入0.5% 羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20113463)15 mL；后退針于皮下，調整進針角度及深度，針尖貼近肌間溝臂叢神經，回抽確認后再次注入0.5% 羅哌卡因15 mL。

聯合組采用肌間溝聯合腋路神經阻滯麻醉：先行與肌間溝組相同的肌間溝神經阻滯，0.5% 羅哌卡因注入劑量為15 mL，后行腋路神經阻滯，外展患肢，通過超聲探頭定位腋動脈、腋靜脈、尺神經、正中神經和橈神經，移動超聲探頭，從超聲探頭外側端進針，對角度、深度進行調整，依次在尺神經、正中神經和橈神經周圍各注入0.5% 羅哌卡因5 mL。注藥期間反復回抽注射器保證藥物未注入血管、蛛網膜下腔、神經束內。術中鎮痛不全時可靜脈滴注咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143222)2～3 mg、舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172)5～10g。

1.4 觀察指標

(1)麻醉優良率：術中無疼痛感，無需加用鎮靜劑為優；術中輕微疼痛，完成手術需少量鎮靜劑為良；術中疼痛感明顯，完成手術需適量鎮靜劑為中；術中難忍痛感，完成手術需在全麻下為差。麻醉優良率=(優+良)例數/ 總例數×100%。(2)注藥30 min 后神經完全阻滯率：以針刺法對肌皮神經等支配區域感覺阻滯情況進行檢查，刺痛感消失即為神經完全阻滯。(3)注藥30 min 后運動阻滯程度：無運動阻滯為0 級，存在上肢沉重感為1 級，上肢無法抬起為2 級，無法屈肘為3 級，無法屈腕為4 級，手指無法活動為5 級。運動阻滯程度分級間相互包含，即分級高的一定會包含在分級較低級別中。(4)兩組圍術期麻醉并發癥、不良反應，包括血管損傷、霍納綜合征、聲音嘶啞等。

1.5 統計學處理

采用SPSS 22.0 軟件進行數據處理，計數資料以n(%)表示，行χ2檢驗，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉優良率比較

聯合組麻醉優良率為100.00%，高于肌間溝組79.37%，差異顯著(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組神經完全阻滯率比較

注藥30 min 后，聯合組正中神經、尺神經完全阻滯率均高于肌間溝組，差異顯著(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組神經完全阻滯率比較[n(%)]

2.3 兩組運動阻滯程度比較

注藥30 min 后，聯合組運動阻滯2 級、3 級、4 級、5 級發生率均高于肌間溝組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組運動阻滯程度比較n(%)

2.4 麻醉操作相關并發癥及不良反應

聯合組出現血管損傷1 例，霍納綜合征1 例，發生率為3.17%(2/63)；肌間溝組出現霍納綜合征2 例，聲音嘶啞1 例，發生率為4.76%(3/63)；兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.000，P=1.000)。

3 討論

良好的麻醉方案是保證肱骨髁間粉碎性骨折手術順利展開、減輕患者痛苦的關鍵，超聲技術的廣泛應用可為神經阻滯麻醉的準確進行提供有利基礎，通過超聲圖像，麻醉醫師可對臂叢神經、周圍結構、麻藥注射、擴散過程進行直接觀察，同時實時觀察麻醉藥物注射及擴散過程，是雙鎖定鋼板內固定術常用麻醉方案[4]。

臨床實際應用發現，臂叢走行于斜角肌神經血管及其延伸間隙中，特殊鞘膜對其進行縱向分隔，使麻醉藥物擴散受到一定程度限制，因此，不同入路臂叢神經阻滯存在不同麻醉效果[5]。其中肌間溝阻滯對C5—C7 皮區麻醉作用較強，對C8—T1 麻醉作用較差，腋路阻滯對C7—T1 皮區麻醉作用較強，對C5—C6 麻醉作用較差[6]。為獲得更加全面的阻滯效果，減輕患者痛苦，本研究將肌間溝、腋路神經阻滯聯合應用，結果顯示，聯合阻滯可在提高麻醉優良率的同時保證操作及麻醉安全性，其在成人肱骨髁間粉碎性骨折手術中具有良好的臨床效果。從不同入路分劑量實施臂叢神經阻滯麻醉，可有效避免單一入路局限性，進而實現神經充分浸潤，提高麻醉效果。

神經、運動阻滯檢查結果中，注藥30 min 后，聯合組正中神經、尺神經阻滯完善情況、運動阻滯程度均優于肌間溝組(P＜0.05)，可見聯合方案在神經、運動阻滯中均有良好作用。正中神經、尺神經等與腋動脈共同包繞在神經血管束內，在超聲引導下通過腋鞘對尺神經、正中神經、橈神經實施逐一阻滯可使局麻藥物在目標神經周圍均勻擴散，進而實現完全阻滯。

綜上所述，肌間溝聯合腋路神經阻滯在神經、運動阻滯中均有良好作用，可實現神經充分浸潤，提高麻醉效果，且安全性良好，是成人肱骨髁間粉碎性骨折雙鎖定鋼板內固定治療的理想麻醉方案。