內鏡金屬止血夾聯合胃黏膜下注射腎上腺素治療潰瘍性上消化道出血的效果觀察

張琰

(鄭州大學附屬鄭州中心醫院 消化內科，河南 鄭州 450000)

上消化道出血是臨床消化內科常見疾病之一，主要是指食管、胃出現病變后所導致的出血，其中也包含胃空腸吻合術出血[1]。上消化道出血多表現為腹痛、嘔血及柏油樣大便，少數患者可見血容量及周圍循環減少。研究報道，胃及十二指腸潰瘍所致的出血占到所有上消化道出血的一半左右，而疾病一旦出血不及時治療可危及患者生命安全[2]。內科保守治療是臨床治療潰瘍性消化道出血的常見方法，但其起效較慢且止血效果不太理想。隨著內鏡檢查技術的快速發展，內鏡下止血對潰瘍性消化道出血療效較好。鈦夾屬于目前機械止血的常見手法之一，用鈦夾對血管進行夾閉，并通過骨機械壓力予以機械性縫合，進而起到止血效果。研究報道，內鏡下鈦夾止血因具有起效快速及重復性高等特點，得到臨床醫師及患者高度認可。然而也有文獻報道[3]，與單純鈦夾治療相比，內鏡下鈦夾聯合腎上腺素可有效降低非靜脈曲張性上消化道出血再出血率。本研究將內鏡金屬止血夾聯合胃黏膜下注射腎上腺素用于潰瘍性上消化道出血，并從臨床療效、術后相關指標、炎性因子及安全性等方面進行探討，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學附屬鄭州中心醫院2020年1月至2020年12月收治的100 例潰瘍性消化道出血患者，隨機分為觀察組與對照組，各50 例。對照組男28 例，女22 例；年齡33 歲～62 歲，平均年齡(48.10±3.37)歲；病程1～5年，平均病程(3.20±0.34)年。觀察組男30例，女20 例；年齡31～61 歲，平均年齡(48.21±3.20)歲；病程1～5年，平均病程(3.13±0.39)年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準。

納入標準：所有患者潰瘍性消化道出血均與《內科學》[4]中相關標準相符合；通過內鏡檢查后診斷為潰瘍性消化道出血；具有金屬夾及腎上腺素胃黏膜注射治療指征；患者簽署知情同意書。

排除標準：并發糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病；合并其他原因所致的消化道出血；伴有再生障礙性平血、精神和神智異常；處于妊娠或哺乳期。

1.2 方法

兩組均采取常規治療，包括輸血、補液、抑酸和控制血壓治療，急性期者予以禁食禁水，存在嘔血者予以放置胃管。

對照組采用內鏡下胃黏膜下注射腎上腺素。首先動態監測患者生命體征，于住院12 h 內經胃鏡檢查確定潰瘍、出血部位及止血點，并選取4 個注射點，于潰瘍周邊黏膜下注射1 mL 比例為1:10 000 的鹽酸腎上腺素注射液與0.9% 氯化鈉注射液混合溶液，直至潰瘍周圍黏膜泛白，內鏡下探查出血處有無活動性出血。

觀察組在予以黏膜下注射腎上腺素，并未見活動性出血后，予以內鏡金屬止血夾治療。在內鏡活檢通道處置入金屬夾(X610-135 型)推送器，于病灶外3 cm 處推出金屬夾，并在病灶兩側壓下操作桿，完成金屬夾斷離，根據潰瘍面長度及大小選擇金屬夾數量，一般放置1～6枚金屬夾，置入金屬夾后使用0.9%氯化鈉注射液沖洗，密切觀察5 min 未見出血后，退出內鏡。

1.3 觀察指標

比較兩組臨床療效，評估標準[5]：顯效指治療后24 h 內能成功止血；好轉指治療后48 h 內能成功止血；無效指治療48 h 后血壓不平穩，胃管引流液仍可見鮮紅色液體。止血成功指患者血壓、脈搏恢復至正常水平，血紅蛋白、紅細胞計數穩定，胃管引流液無鮮紅色液體?？傆行蕿轱@效率、好轉率之和。

比較兩組患者臨床癥狀改善時間，其中包括大便潛血轉陰時間、引流管液變清時間、止血時間及住院時間等。

比較兩組治療前后炎性指標，采用酶聯免疫吸附法測定兩組白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。

比較兩組治療安全性，即統計兩組不良反應及并發癥發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件處理數據，計量資料以±s表示、t檢驗，計數資料以n(%)表示、χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組患者治療有效率(98.00%)顯著高于對照組(86.00%)，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組臨床癥狀改善時間比較

觀察組患者大便潛血轉陰時間、引流管液變清時間、止血時間及住院時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組臨床癥狀改善時間比較(±s)

表2 兩組臨床癥狀改善時間比較(±s)

組別例數大便潛血轉陰時間/d引流管液變清時間/h止血時間/h住院時間/d對照組507.67±1.0729.90±4.4416.86±3.1315.05±3.36觀察組504.33±0.9522.22±4.0311.13±2.4411.03±2.47 t 16.5069.05710.2096.816 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組治療前后炎性指標比較

治療前，兩組IL-6、IL-8 和TNF-α 比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組IL-6、IL-8 和TNF-α 均顯著低于治療前，且觀察組IL-6、IL-8 和TNF-α 顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后炎性指標比較(±s) 單位：pg·mL-1

表3 兩組治療前后炎性指標比較(±s) 單位：pg·mL-1

組別例數IL-6IL-8TNF-α治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組5073.55±3.3565.24±2.99956.55±9.33773.59±8.8373.30±4.0162.20±3.30觀察組5073.60±3.2153.53±2.80956.00±9.95625.32±7.5173.00±4.4851.01±3.00 t 0.07620.2140.28590.4460.35317.742 P 0.470＜0.0010.388＜0.0010.362＜0.001

2.4 兩組治療安全性比較

兩組均未見明顯不良反應及并發癥。

3 討論

潰瘍性上消化道出血是臨床一種常見急癥，其誘發因素眾多，包括急性胃黏膜病變、消化道潰瘍及胃癌等，其中常見病因為消化道潰瘍[6]。近年來，隨著人們飲食結構和生活方式的變化，潰瘍性上消化道出血患病率較前有所增加。該病因起病急、進展快，一旦治療不及時可導致大出血，多器官功能衰竭，甚至導致死亡[7]。既往臨床治療該病多予以內科保守治療，如予以質子泵抑制劑、生長激素及H2 受體抑制劑等。雖然藥物保守治療具有一定止血作用，但其止血效果不太滿意。

經內鏡予以止血藥物注射是臨床治療潰瘍性消化道出血的有效方式之一，具有創傷小、止血較佳等特點[8]。經內鏡檢查確定出血位置及分析出血原因，進而采取止血措施，能顯著控制潰瘍性上消化道出血患者出血癥狀。研究發現，腎上腺素能加速局部組織腫脹，并壓迫毛細血管，加壓出血病灶，從而降低出血速度、控制出血癥狀。動物試驗證實，腎上腺素具有抗血小板聚集及促進微血栓形成作用[9]。臨床實踐發現，病灶處多個點予以一定比例的腎上腺素、生理鹽水混合液可有效治療上消化道出血。然而單純采取注射止血藥物無法獲得“即時”止血效果。近年來，內鏡下聯合止血被廣泛用于潰瘍性消化道出血的臨床治療。金屬夾是目前臨床止血的常用機械治療手段，通過金屬夾夾閉所產生的壓力，可機械性縫合出血部位，發揮止血作用。文獻報道[10]，金屬夾對靜脈曲張性上消化道出血治療時，其即時止血效果達到100%，同時不會對局部組織造成壓迫。本研究結果顯示，觀察組患者治療有效率顯著高于對照組(P＜0.05)，觀察組患者大便潛血轉陰時間、引流管液變清時間、止血時間及住院時間均顯著短于對照組(P＜0.05)，說明經內鏡胃黏膜下注射腎上腺素聯合金屬夾更有助于縮短上消化道出血時間，促進患者早日康復。分析其原因為通過內鏡下注射腎上腺素，可一定程度止血，減少出血對病灶視野帶來的影響，有助于金屬夾準確夾閉出血部位，進而提供臨床治療效果。潰瘍性上消化道出血是一種多因素所致的疾病，往往伴有炎癥因子生成。IL-6、IL-8和TNF-α 是臨床多見的炎癥因子，其中IL-6 為促炎因子，當早期炎癥反應時，IL-6 水平顯著增加，進而促進TNF-α、CRP 等炎性因子表達與釋放，進而使機體炎性反應加重。國內外研究報道[11]，潰瘍性上消化道出血患者IL-6、IL-8 和TNF-α 水平顯著高于健康者。本研究發現，觀察組患者IL-6、IL-8 和TNF-α 改善程度顯著高于對照組(P＜0.05)，提示經內鏡胃黏膜下注射腎上腺素聯合金屬夾更有助于減少潰瘍性上消化道出血患者炎癥因子水平。本研究顯示，兩組均未見明顯不良反應及并發癥，表明兩種方法聯用不會增加患者不良反應及并發癥發生率。

綜上所述，內鏡金屬止血夾聯合胃黏膜下注射腎上腺素治療潰瘍性上消化道出血具有較好療效和安全性，能有效改善炎癥因子水平，促進患者恢復。