未分化型早期胃癌發(fā)生的影響因素及采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的臨床價值

翟建欣，馮文博

(登封市人民醫(yī)院 內(nèi)鏡科，河南 登封 452470)

胃癌是常見消化道腫瘤，隨著生活習慣、飲食習慣的改變，其發(fā)病率逐年上升。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療具有重要臨床意義[1]。隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療早期胃癌取得較滿意療效；其治療適應證已擴展為直徑小于2 cm、未合并潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌，然而因未分化型胃癌極易發(fā)生淋巴管轉(zhuǎn)移，ESD 在治療未分化型早期胃癌中仍存在爭議[2]。因此，本研究旨在探討未分化型早期胃癌的影響因素，并對所有患者長期隨訪，以指導臨床治療，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析登封市人民醫(yī)院2014年3月至2018年7月收治的行ESD 治療的230 例早期胃癌患者的臨床資料，依據(jù)術(shù)后病理結(jié)果將其分為分化組(n=190)及未分化組(n=40)。本院醫(yī)學倫理會對本研究知情同意。

納入標準：經(jīng)ESD 術(shù)后確診為早期胃癌；無胃部手術(shù)史及ESD 治療史；患者及家屬對本研究知情同意。

排除標準：合并ESD 手術(shù)禁忌證；精神障礙無法交流；妊娠及哺乳期婦女；晚期胃癌者；入院前接受其他治療者；臨床資料不完整。

1.2 方法

采用回顧性隊列研究方法，收集兩組患者臨床資料，包括：性別、年齡、病灶位置、病灶大小、腫瘤分型、潰瘍大小、腫瘤浸潤深度等。見表1。

黏膜下剝離術(shù)術(shù)前采用傳統(tǒng)白光內(nèi)鏡對病灶進行評估，同時在大于病灶邊界1 cm 處進行內(nèi)鏡下標記，將腎上腺素、亞甲藍及甘油果糖進行混合后，在標記點外側(cè)黏膜下進行注射，達到病灶隆起的狀態(tài)；采用內(nèi)鏡下環(huán)形刀于標記外0.5 cm 處進行環(huán)形切開，達到黏膜下層位置，在進行病灶剝離時，進行間斷注射，保證操作范圍于黏膜下層，以達到完整切除病灶的目的；使用止血鉗或肽夾對創(chuàng)面止血，降低術(shù)后出血發(fā)生率。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組患者一般臨床資料；(2)采用Logistic回歸分析未分化型早期胃癌發(fā)生的影響因素；(3)所有患者均隨訪2年，判斷其短期療效及長期復發(fā)率等。

短期療效：比較兩組術(shù)后出血情況；內(nèi)鏡下完整切除病灶，獲取標本為整塊切除；完整切除病灶，其垂直及水平切緣為陰性，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3]。治愈性切除：病灶整塊切除、垂直切緣與水平切緣陰性、無脈管浸潤，且滿足以下條件的早期胃癌：(1)病灶直徑大于2 cm，分化型黏膜內(nèi)癌，無潰瘍；(2)病灶直徑小于等于3 cm，分化型黏膜內(nèi)癌，合并潰瘍；(3)病灶直徑小于等于2 cm，未分化型黏膜內(nèi)癌，無潰瘍；(4)病灶直徑小于等于3 cm，分化型淺層黏膜下癌。

長期復發(fā)率：自ESD 手術(shù)后第1 d 隨訪兩年，分別于ESD 術(shù)后每隔3 個月門診復查，隨訪期間依據(jù)患者個人病情選擇治療復發(fā)腫瘤的方案。追加手術(shù)指征：(1)切除標本切緣陽性者建議再次內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)治療。(2)如果有以下任意1 條有均建議追加外科根治手術(shù)：①切除標本基底切緣陽性；②浸潤至黏膜下層200 μm 以上(SM2 及更深)；③脈管侵襲陽性。排除上述追加手術(shù)指征即為未追加手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料使用±s來表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗進行比較；影響因素的篩選使用多因素Logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

經(jīng)單因素分析顯示：年齡、病灶位置、腫瘤分型、潰瘍數(shù)目及腫瘤浸潤深度與發(fā)生未分化早期胃癌相關(guān)(P＜0.05 或P＜0.01)。見表1。

2.2 未分化型早期胃癌發(fā)生的影響因素

多因素Logistic 回歸分析顯示：年齡≤60 歲、腫塊位于胃竇部、凹陷型、浸潤黏膜下層及合并潰瘍史是發(fā)生未分化型早期胃癌的獨立危險因素(P＜0.05 或P＜0.01)。見表2。

表2 未分化型早期胃癌發(fā)生的影響因素

2.3 兩組患者短期療效比較

兩組患者短期療效之間無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術(shù)后出血癥狀經(jīng)過胃鏡止血及藥物治療已緩解。見表3。

表3 兩組患者短期療效比較[n(%)]

2.4 兩組患者長期隨訪復發(fā)率比較

所有患者均隨訪2年，未分化組23 例患者追加手術(shù)，無復發(fā)例數(shù)；17 例患者未追加手術(shù)中有5 例復發(fā)(5/17)，其中2 例年齡≥60 歲，3 例病灶位于胃竇中部，差異明顯(χ2=5.276，P=0.022)。分化組40 例患者追加手術(shù)，無復發(fā)例數(shù)；150 例未追加手術(shù)中有9 例復發(fā)(9/150)；兩者復發(fā)率之間差異不顯著(χ2=2.519，P=0.112)。未分化組復發(fā)率為12.5%(5/40)，明顯高于分化組的4.74%(9/190)，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.258，P=0.133)。見表4。

表4 兩組患者長期隨訪復發(fā)率比較

3 討論

胃癌具有較高的發(fā)病率和死亡率，已成為嚴重威脅人民生命健康的惡性腫瘤之一。ESD 是治療早期胃癌無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首選方案，ESD 是由內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)發(fā)展而來，近年來在國內(nèi)得到迅速的推廣應用，其在內(nèi)鏡下使用高頻電刀與專用器械，將胃腸道＞2 cm的病灶與其下方正常的黏膜下層逐步剝離，以將病灶完整切除，可以實現(xiàn)對胃腸道表淺病變的治愈性切除，在避免外科手術(shù)及保留器官的同時，對病灶進行切緣陰性的整塊切除；與傳統(tǒng)治療方案相比，ESD 具有較高整塊切除率、完全切除率的優(yōu)勢；與外科手術(shù)相比，ESD 具有微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少及費用低的特點[4-5]。然而，有關(guān)ESD 在治療未分化型早期胃癌復發(fā)率方面的長期有效性仍存在爭議。

相關(guān)研究報道[6-7]，切除標本及活檢確定腫瘤組織類型存在15%～80%的差異，治療方式的選擇存在爭議，因此，術(shù)前對病變組織的腫瘤類型進行分析意義重大。一項有關(guān)早期胃癌的前瞻性多中心實驗研究報道，男性、腫瘤直徑大于30 mm、淺表隆起型及腫瘤浸潤至黏膜下層等，可以作為早期胃癌的預測指標[8]。本次研究中經(jīng)多因素Logistic 回歸分析顯示：年齡≤60 歲、腫塊位于胃竇部、凹陷型、浸潤黏膜下層及合并潰瘍史是發(fā)生未分化型早期胃癌的影響因素；但兩組患者短期療效無統(tǒng)計學意義；與上述報道不相符，可能與納入病例數(shù)量、類型及所處地區(qū)等相關(guān)。因此，建議在進行ESD 治療時，關(guān)注年齡≤60 歲、位于胃竇部凹陷型患者，有必要時可以擴大標記范圍，以完整切除病灶。早期胃癌患者臨床預后較好，然而其存在復發(fā)的可能；ESD 比外科手術(shù)具有更高的遠期復發(fā)率。一項有關(guān)ESD 治療胃癌術(shù)后復發(fā)率的研究顯示[9]：ESD 術(shù)后復發(fā)率為14%，明顯高于外科手術(shù)的0.40%。本次研究中，未分化組復發(fā)率明顯高于分化組，但差異并無統(tǒng)計學意義，表明ESD 治療未分化早期胃癌術(shù)后極易復發(fā)，但考慮到研究樣本量較少的原因，并未得出有統(tǒng)計學意義的數(shù)據(jù)，但是在對患者隨訪期間，仍需多加關(guān)注。

綜上所述，年齡≤60 歲、腫塊位于胃竇部、凹陷型、浸潤黏膜下層及合并潰瘍史是發(fā)生未分化型早期胃癌的影響因素；ESD 治療未分化早期胃癌短期效果較好，但術(shù)后極易復發(fā)，建議患者術(shù)后追加手術(shù)治療。本次研究還存在一些局限性，納入病例數(shù)量少、單中心研究及隨訪時間短等，后期期待在大數(shù)據(jù)背景下進行進一步多中心研究。