醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使緊急救治權(quán)之風(fēng)險(xiǎn)分析及建議

摘要：《民法典》第一千二百二十條規(guī)定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。”這是關(guān)于搶救生命垂危患者緊急情況下知情同意的特殊規(guī)定，立法初衷是平衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)救死扶傷的職業(yè)同患者知情同意權(quán)之間的矛盾沖突，然而在相關(guān)法律法規(guī)不完善、機(jī)構(gòu)不健全、制度缺失等情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在行使緊急救治權(quán)的過(guò)程中存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。為此，建議：（一）完善配套法律法規(guī)及相關(guān)法律解釋;（二）建立健全相關(guān)機(jī)構(gòu)，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn);（三）建立醫(yī)療緊急救治保險(xiǎn)制度。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療機(jī)構(gòu);緊急救治權(quán);風(fēng)險(xiǎn)

中圖分類(lèi)號(hào)：R-05;D922.16文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：2095-6916（2021）12-0039-03

一、緊急救治權(quán)的產(chǎn)生

我國(guó)尊重和保障人權(quán)，2004年憲法修正案將“國(guó)家尊重和保障人權(quán)”載入憲法，明確當(dāng)患者生命安全受到威脅的情況下，無(wú)法取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以行使緊急救治權(quán)以保障患者的生命健康權(quán)，這不僅符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)和設(shè)立的初衷，也符合社會(huì)基本倫理道德。《民法典》第一千二百二十條規(guī)定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。”這是關(guān)于搶救生命垂危患者緊急情況下知情同意的特殊規(guī)定，立法初衷是平衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)救死扶傷的職業(yè)同患者知情同意權(quán)之間的矛盾沖突;我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條也有相關(guān)規(guī)定，其目的殊途同歸，雖然越過(guò)了患者的知情同意權(quán)，但都是為了在緊急情況下保障患者的生命健康權(quán)，是對(duì)患者生命權(quán)的高度負(fù)責(zé)。因此賦予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使緊急救治權(quán)進(jìn)行特殊干預(yù)的權(quán)利，進(jìn)而避免類(lèi)似“肖志軍”案①的發(fā)生。

二、我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使緊急救治權(quán)存在的風(fēng)險(xiǎn)

（一）行使緊急救治權(quán)前

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的困惑

生命權(quán)是公民依法享有的生命不受非法侵害的權(quán)利，也是公民從事一切活動(dòng)的基礎(chǔ)和前提。站在醫(yī)生的角度來(lái)看，其衡量的是患者生命權(quán)與“不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的”即未履行告知義務(wù)的知情同意權(quán)，在這種情況下醫(yī)方會(huì)進(jìn)行權(quán)衡，是選擇以挽救患者生命為重，及時(shí)地履行救治義務(wù)，還是保護(hù)自己不受訴累而完成所有應(yīng)有審批等程序之后再進(jìn)行搶救，但可能會(huì)耽誤搶救患者黃金時(shí)間。就醫(yī)生乃至醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)體而言，或許后者更利于維護(hù)自身利益，但站在整個(gè)社會(huì)的角度來(lái)看，生命高于一切，前者雖然在一定程度上限制了患者的知情同意權(quán)，但其符合最基本的倫理道德，具有合法性、正當(dāng)性。

程倩倩等關(guān)于對(duì)如何解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨“兩難選擇”困惑的調(diào)查顯示，面對(duì)家屬不簽字，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施救治行為而引起糾紛的問(wèn)題時(shí)，選擇“不應(yīng)當(dāng)處罰”的比例為42.1%;選擇“應(yīng)當(dāng)處罰”的比例為20.9%，從中可以看出在醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有得到患者或近親屬同意的情況下，對(duì)患者進(jìn)行救治的行為得到了大多數(shù)人的認(rèn)可[1]。同樣，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條也有相關(guān)規(guī)定：“對(duì)急危患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治，不得拒絕急救處置。”在這種緊急情況下，對(duì)因搶救危急患者不能取得患者或其近親屬意見(jiàn)的情形，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使緊急救治權(quán)，即經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施救治，此時(shí)不僅保障了患者利益的最大化，還體現(xiàn)了人道主義精神。

除此之外，為避免因緊急救治引起糾紛，筆者建議醫(yī)方在啟動(dòng)該程序時(shí)，應(yīng)當(dāng)在病歷中對(duì)患者病情、無(wú)法取得患者或近親屬意見(jiàn)的具體情形、醫(yī)方審批程序、救治措施等予以明確記錄。

2.患方“知情不同意”對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響

救死扶傷是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)必須履行的法定職責(zé)和道德義務(wù)，但是隨著患者自主意識(shí)的逐漸增強(qiáng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在行使緊急救治權(quán)時(shí)不能忽略患方“是否同意接受治療”。當(dāng)醫(yī)方面對(duì)“知情不同意”時(shí)，患者自身的健康利益與其自主選擇權(quán)發(fā)生沖突時(shí)，該做出怎樣的抉擇？此時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要做出更加謹(jǐn)慎的判斷和處理，盡量做到既不違背自己的職業(yè)道德，又不違反法律規(guī)定。

需要注意的是，在某些特殊的情況下，“知情不同意”應(yīng)受到適當(dāng)?shù)南拗疲秱魅静》乐畏ā返谑l規(guī)定“中華人民共和國(guó)領(lǐng)域內(nèi)的一切單位或個(gè)人，必須接受疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)傳染病的調(diào)查、隔離治療等預(yù)防、控制措施，如實(shí)提供有關(guān)情況”。可見(jiàn)在重大傳染病或疫情出現(xiàn)時(shí)，傳染病患者或疑似患者的自我決定權(quán)應(yīng)當(dāng)讓位于公共衛(wèi)生的安全。由此可見(jiàn)，任何權(quán)利都并非是絕對(duì)權(quán)利，權(quán)利的行使都具有一定的界限，當(dāng)患者的權(quán)利與社會(huì)公共利益產(chǎn)生沖突時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)需征得患者本人或者近親屬的同意，便可采取一定的強(qiáng)制治療措施，進(jìn)行適當(dāng)?shù)南拗啤．?dāng)然，這種“限制”并不是絕對(duì)的，仍然要尊重和保障患者的基本人權(quán)，不得違反法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，“限制”的手段和目的應(yīng)成比例，進(jìn)而避免產(chǎn)生更加消極的影響。

（二）行使緊急救治權(quán)后

1.患方拒絕支付產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)損失

保證患者生命權(quán)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使緊急救治權(quán)的根本目的。在緊急情況下，面對(duì)生命之重，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行進(jìn)行搶救，即使成功地挽救了患者的生命，患者近親屬或關(guān)系人也可能以自己不同意簽字為由而拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用，這種拒絕支付也并非是毫無(wú)根據(jù)的。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)合同屬于民事合同，該合同的成立必須以患者的承諾為前提，筆者認(rèn)為此時(shí)醫(yī)方與其并未達(dá)成真實(shí)有效的合意，如果患方拒絕進(jìn)行救治，則意味著這個(gè)雙方的醫(yī)療服務(wù)合同并不成立，從而醫(yī)方就無(wú)權(quán)要求患方支付由此醫(yī)療合同所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

在現(xiàn)實(shí)中這種情形屢見(jiàn)不鮮，即使患者被救治，其近親屬或關(guān)系人對(duì)此結(jié)果并不滿(mǎn)意。因?yàn)檫@個(gè)結(jié)果在很大程度上違背了他們的真實(shí)意愿，如因費(fèi)用承擔(dān)問(wèn)題、精神壓力、想采取保守治療、宗教信仰等原因，未打算對(duì)患者進(jìn)行治療而醫(yī)方對(duì)其實(shí)施了《民法典》第一千二百二十條的特殊干預(yù)，違背其近親屬或關(guān)系人的真實(shí)意愿時(shí)，他們往往會(huì)選擇違約，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在很大程度上會(huì)面臨一定的經(jīng)濟(jì)損失。如果醫(yī)生在行使緊急救治權(quán)后，患者未被搶救成功甚至死亡時(shí)，無(wú)論其近親屬或關(guān)系人是否采取一種“放任”的態(tài)度，醫(yī)生都會(huì)遭到譴責(zé)，此時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅無(wú)法保障緊急救治的費(fèi)用，受到經(jīng)濟(jì)損失，還為其行使緊急救治權(quán)增加了較大的風(fēng)險(xiǎn)，這就促成了一個(gè)“惡性循環(huán)”：一些心懷叵測(cè)的患者近親屬或關(guān)系人會(huì)利用法律的漏洞，以“惡意拒簽”的方式來(lái)規(guī)避自己本應(yīng)當(dāng)繳納費(fèi)用的合同義務(wù)[2]。在這種“惡性循環(huán)”的大背景下，即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“無(wú)因管理”的理由將患者近親屬或關(guān)系人告上法庭，并且醫(yī)方也極有可能贏得這場(chǎng)醫(yī)療費(fèi)用的訴訟，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這場(chǎng)訴訟上所耗費(fèi)的成本（包括因協(xié)商、調(diào)解、談判、以及執(zhí)行程序等所產(chǎn)生的費(fèi)用）無(wú)疑是相當(dāng)大的。顯然從該角度來(lái)看，第一千二百二十條的規(guī)定缺少了合同成立的有效要件，它不是在雙方意思表達(dá)一致的前提下所實(shí)施的行為，此時(shí)醫(yī)療合同并不成立，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特殊情形下實(shí)施救治的行為就會(huì)被認(rèn)定為侵權(quán)，如此，大大增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于”善意”而引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

這里還要明確一點(diǎn)，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)屬性既體現(xiàn)在它的公益性上的一面，更重要是體現(xiàn)在其經(jīng)營(yíng)性上。因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)是一個(gè)經(jīng)營(yíng)單位，其生存必須要用盈利來(lái)維持，如果因“惡意拒簽”所耗費(fèi)的額外的經(jīng)營(yíng)成本都由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)的話，這也就大大增加了它生存的風(fēng)險(xiǎn)，從而醫(yī)生會(huì)為了規(guī)避因此產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)而盡量避免進(jìn)行救治，進(jìn)一步使得這種“惡性循環(huán)”得以延續(xù)。

2.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使的積極性產(chǎn)生不良影響

除前文所述的因患方的拒絕支付而影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使緊急救治權(quán)的積極性，還可能出現(xiàn)這種現(xiàn)象：由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法和行為違背了患者或近親屬的意愿和初衷，有一部分患方會(huì)向醫(yī)方表達(dá)和發(fā)泄不滿(mǎn)情緒，使醫(yī)患關(guān)系變得愈加緊張，以致暴力傷醫(yī)事件時(shí)有發(fā)生……這嚴(yán)重?cái)_亂了醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的運(yùn)營(yíng)環(huán)境和其他患者的從醫(yī)環(huán)境，極大地打擊了醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)緊急情況時(shí)從醫(yī)的積極性。

除此之外，筆者認(rèn)為在這種緊急情況下實(shí)施的救治，如果在醫(yī)方行使緊急救治權(quán)后，出現(xiàn)了醫(yī)生當(dāng)時(shí)沒(méi)有預(yù)期到或者無(wú)法防范的結(jié)果，此時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)免責(zé)，否則也將嚴(yán)重阻礙醫(yī)療機(jī)構(gòu)在未來(lái)行使“緊急救治權(quán)”的積極性。法律應(yīng)該明確此時(shí)實(shí)施的救治行為只要符合堅(jiān)持患者利益最大化、生命價(jià)值至上、不違背社會(huì)公序良俗等這幾大基本原則，即使最后造成了不好的結(jié)果，仍然應(yīng)當(dāng)以患者的默示或推定的同意來(lái)阻卻其合法性[3]。

三、完善我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使緊急救治權(quán)的建議

（一）完善配套法律法規(guī)及相關(guān)法律解釋

以《民法典》為指導(dǎo)，逐步制定相關(guān)的配套法律法規(guī)，進(jìn)一步細(xì)化第一千二百二十條的規(guī)定，來(lái)改變像《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條和《民法典》第一千二百二十條這樣一些只注重某個(gè)具體權(quán)利的保護(hù)的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象與氣象學(xué)著名的“蝴蝶效應(yīng)”②極為類(lèi)似，即重視因單個(gè)權(quán)利的保護(hù)所引發(fā)的系列連鎖反應(yīng)，并盡可能地防止嚴(yán)重后果的發(fā)生。“蝴蝶效應(yīng)”所帶來(lái)的連鎖反應(yīng)會(huì)使得對(duì)患者生命權(quán)保護(hù)的初衷有所減損，從而達(dá)不到預(yù)設(shè)的目的。

2021年1月1日《民法典》開(kāi)始實(shí)施，但《民法典》第一千二百二十條規(guī)定與2010年7月1日起實(shí)施的《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條的規(guī)定一致，十多年之后法律仍未作任何修改，可見(jiàn)不僅在立法之初便有一定的瑕疵，同樣也反映了在現(xiàn)實(shí)情況下修改的困難性。所以，進(jìn)一步完善和加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)，來(lái)平衡僅注重單個(gè)權(quán)利保護(hù)和其引起的連鎖反應(yīng)就顯得非常關(guān)鍵。同樣，隨著現(xiàn)代社會(huì)的迅速發(fā)展，法律不可避免地具有一定的滯后性，這就要求最高人民法院針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能面臨行使緊急救治權(quán)過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)做出合適的司法解釋?zhuān)M(jìn)而確保這些法律法規(guī)能夠更好地適用。

（二）建立健全相關(guān)機(jī)構(gòu)，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

1.建立中立的醫(yī)療基金會(huì)

目前我國(guó)缺少一個(gè)中立的公益性質(zhì)的醫(yī)療基金會(huì)，在事后給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使“緊急救治權(quán)”的合理補(bǔ)償，來(lái)平衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)因在緊急情況下救治患者所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，因得不到患者本人或其近親屬支持時(shí)而面臨損失的風(fēng)險(xiǎn)。筆者建議可以在我國(guó)成立一個(gè)中立的醫(yī)療基金會(huì)來(lái)降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)因在特殊情況下先行采取救治措施而面臨事后費(fèi)用承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。如果在緊急情況下，醫(yī)方在以“以人為本”對(duì)患者進(jìn)行救治后，患方事后并不同意醫(yī)方的行為并且主張不對(duì)其單方救治行為承擔(dān)費(fèi)用或者無(wú)力承擔(dān)費(fèi)用時(shí)，可以通過(guò)政府財(cái)政撥款，充分發(fā)動(dòng)企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及個(gè)人自愿捐資的方式成立一個(gè)中立的醫(yī)療基金會(huì)[4]。由中立的醫(yī)療基金會(huì)來(lái)分擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，這樣能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在救治時(shí)避免其他外界因素的影響，更好地履行自己的職責(zé)，保障每一位公民的生命健康權(quán)。此外，對(duì)于患方惡意欠費(fèi)的情形，政府等相關(guān)部門(mén)也應(yīng)協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)，追討相應(yīng)的費(fèi)用以減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急救治的后顧之憂(yōu)。

2.在醫(yī)院成立一個(gè)“倫理委員會(huì)”

仿照國(guó)外立法，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以建立一個(gè)倫理委員會(huì)，它的主要功能是：當(dāng)患者處于不能表達(dá)自己的意志，又沒(méi)有近親屬在場(chǎng)的時(shí)候，倫理委員會(huì)可以召集人員對(duì)患者是否立即進(jìn)行救治進(jìn)行決定，如果經(jīng)決定同意馬上進(jìn)行救治，則醫(yī)生必須無(wú)條件馬上實(shí)施救治。同時(shí)，倫理委員會(huì)也要將病人的情況再在上述需要建立的醫(yī)療基金會(huì)中備案，以便日后出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)能更好地解決費(fèi)用的問(wèn)題。當(dāng)然該倫理委員會(huì)應(yīng)該由具有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生組成，原因很簡(jiǎn)單，只有具有專(zhuān)業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生才能更好地評(píng)估在緊急情況下是否有必要馬上采取措施，而這項(xiàng)工作一般人是無(wú)法勝任的。

（三）建立醫(yī)療緊急救治保險(xiǎn)制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅承擔(dān)著救死扶傷的神圣職責(zé)，同樣也擔(dān)負(fù)著重要的社會(huì)責(zé)任，也正因?yàn)樘厥獾纳鐣?huì)性質(zhì)而決定了其必然要承擔(dān)更多的義務(wù)與風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，減少行為的活動(dòng)量或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)可以減少行為風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。通常在很多情況下，為避免風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)采取保守型的治療措施，這種減少自身風(fēng)險(xiǎn)行為的做法不僅會(huì)造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)、還有悖于救死扶傷的價(jià)值取向。

在當(dāng)下，我國(guó)還未能普及全民免費(fèi)醫(yī)療，如果將醫(yī)療費(fèi)用全部交由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行處理，會(huì)大大增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)及工作效率。為保證患者在緊急情況下能夠得到及時(shí)的救治，也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在面對(duì)類(lèi)似情況時(shí)能夠全力施救，有必要對(duì)接受緊急救治的患者個(gè)體采取強(qiáng)制承保的方式[5]。筆者建議是否可以考慮增設(shè)強(qiáng)制的醫(yī)療緊急救治保險(xiǎn)制度。在緊急救治過(guò)程中，由于醫(yī)方對(duì)很多行為的后果難以預(yù)料，導(dǎo)致其具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性和復(fù)雜性，而建立這種保險(xiǎn)制度能夠有效地分散醫(yī)生的行醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)，讓醫(yī)生敢于行醫(yī)，進(jìn)而緩解醫(yī)患之間的對(duì)立情緒。

結(jié)語(yǔ)

綜上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使緊急救治權(quán)時(shí)仍然存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，法律依舊沒(méi)有更好地解決患方“知情不同意”、患方拒絕支付產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)損失等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，不論是在立法層面還是在權(quán)利保障層面都存在不同程度的困難。筆者認(rèn)為，雖然法律賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使緊急救治權(quán)是尊重生命的應(yīng)有之義，但再完備的法律，也不可能解決所有中不同狀況下的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，相信隨著社會(huì)的發(fā)展及法制建設(shè)的不斷完善，相關(guān)問(wèn)題必將會(huì)得到妥善的解決。

注釋?zhuān)?/p>

①“肖志軍”案：2007年，來(lái)北京打工的湖南衡陽(yáng)男子肖志軍因拒絕在手術(shù)單上簽字，導(dǎo)致懷孕9個(gè)月的妻子及體內(nèi)胎兒不治身亡。

②蝴蝶效應(yīng)，指在一個(gè)動(dòng)力系統(tǒng)中，初始條件下微小的變化能帶動(dòng)整個(gè)系統(tǒng)的長(zhǎng)期的巨大的連鎖反應(yīng)。

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作者簡(jiǎn)介：傅予（2001—），女，漢族，遼寧沈陽(yáng)人，單位為長(zhǎng)春理工大學(xué)法學(xué)院，研究方向?yàn)槊裆谭ā?/p>

（責(zé)任編輯：易衡）