老年大皰性類天皰瘡患者外用激素治療無效的影響因素

陸璇 鐘亞春

(武漢市第一醫院，湖北 武漢 430000)

目前，大皰性類天皰瘡(BP)的主要治療方式為外用激素治療，可有效改善患者癥狀，促進疾病轉歸〔1〕。但也有部分患者在使用外用激素后發生治療抵抗的情況，出現感染、消化道出血等并發癥，導致治療無效〔2〕。尤其是老年患者，因機體免疫功能下降，白蛋白大量流失，若出現BP治療無效，直接對其生存質量造成影響〔3〕。因此，早期若能找出可預測老年BP患者外用激素治療無效的相關因素，對指導早期預防尤為關鍵。但老年BP患者外用激素治療無效的機制較為復雜，且既往研究多直接觀察BP患者預后的影響因素〔4，5〕，對老年BP外用激素治療無效預防干預計劃的擬定不利?；诖?，本研究將重點觀察老年BP患者外用激素治療無效情況，并分析治療無效的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2015年1月至2019年1月武漢市第一醫院收治的120例老年BP患者資料，納入標準：①符合《實用皮膚病診斷學》〔6〕中關于BP的診斷標準；②皮膚損害伴黏膜損害；③首次接受治療；④皮損面積占體表面積的40%以下。排除標準：①合并嚴重感染；②合并細菌或病毒性皮膚病，如帶狀皰疹、膿皮病。全部120例患者中男64例，女56例；年齡62～81歲，平均年齡(73.52±2.18)歲；病程10 d至18個月，平均(3.41±0.98)個月。

1.2方法

1.2.1外用激素治療方法 使用鹵米松乳膏(批準文號HC20150050，規格10 g)，涂擦于四肢及軀干的皮損部位，10 g/次，2次/d。

1.2.2外用激素治療無效評估方法 于外用激素治療4 w時，參照相關標準〔7〕：即皮損未控制，連續3 d每日的新發水皰數≥3個。

1.2.3基線資料統計方法 設計基線資料填寫表詳細記錄患者的一般資料，包括性別、年齡、病程、合并糖尿病(參照《中國2型糖尿病防治指南》〔8〕中關于糖尿病的診斷標準)、合并高血壓(收縮壓≥140 mmHg或收縮壓≥90 mmHg)、長期臥床、合并神經系統疾病(如腦血管病、癲癇、脊髓病變等)。

1.2.4實驗室指標檢查 于治療前，采集所有患者空腹靜脈血3 ml，3 000 r/min離心10 min后，編號儲存于-70℃冰箱中，待測，采用西門子醫學診斷產品(上海)有限公司生產的Viva-ProE型流式細胞儀測定嗜酸性粒細胞(EOS)計數；采用散射比濁法測定血清白蛋白水平；采用免疫比濁法測定免疫球蛋白(Ig)G水平；采用雅培貿易(上海)有限公司生產的CELL-DYN Sapphire血細胞分析儀測定白細胞(WBC)計數水平。

2 結 果

2.1治療無效情況 120例BP患者經治療4 w，治療無效25例(無效組)，無效率20.83%(25/120)，治療有效95例為有效組。

2.2兩組基線資料比較 兩組合并糖尿病、長期臥床、合并神經系統疾病、EOS水平比較差異有統計學意義(P<0.05)；組間其他基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.3老年BP患者外用激素治療無效影響因素的單因素Logistic回歸分析 將初步基線資料比較結果顯示差異有統計學意義的合并糖尿病(是=1，否=0)、長期臥床(是=1，否=0)、合并神經系統疾病(是=1，否=0)、EOS納入作為自變量，以老年BP患者外用激素治療無效作為因變量，治療無效賦值為“1”，治療有效賦值為“0”，經單項Logistic回歸分析結果顯示，合并糖尿病、長期臥床、合并神經系統疾病、EOS水平高可能是老年BP患者外用激素治療無效的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 單項回歸分析結果

2.4老年BP患者外用激素治療無效影響因素的多元Logistic回歸分析 將單因素得到的影響因素納入，并納入性別、年齡、病程、合并高血壓、白蛋白、IgG、WBC，建立多元Logistic回歸模型，在校正各個資料之間的影響后，結果顯示，合并糖尿病、長期臥床、合并神經系統疾病、EOS水平高均是老年BP患者外用激素治療無效的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 多項回歸分析結果

3 討 論

外用激素是治療BP有效方式，可通過皮膚吸收抑制自身抗體產生，減少軀干及肢體表面皮損，干預效果受到認可〔9〕。但在外用激素實際治療期間，仍有部分BP患者經外用激素治療皮損未得到有效控制，甚至部分出現新發水皰，導致治療無效〔10〕。除了可能存在治療無效風險外，長時間使用外用激素治療還會增加浮腫、肥胖等不良反應發生，安全性差，尤其是對于老年患者，可導致病死率增加〔11〕。因此，分析BP患者外用激素治療無效的影響因素，對擬定干預措施、提高治療效果有積極意義。

本研究結果說明外用激素治療后仍有部分老年BP患者出現治療無效，進一步分析老年BP患者外用激素治療無效的影響因素，結果顯示，合并糖尿病、長期臥床、合并神經系統疾病、EOS水平高均是老年BP患者外用激素治療無效的影響因素。逐個分析可能的原因：

合并糖尿?。汉喜⑻悄虿〉幕颊咭蜓撬捷^高，易導致晶體滲透壓失衡，引起皮膚中的水分大量流失，并逐漸發展為慢性脫水，出現皮膚干燥、角質層受損等問題，不利于皮損的愈合，繼而影響外用激素的治療效果，導致治療無效〔12〕。因此對于合并糖尿病的老年BP患者在采用外用激素治療的同時，應積極控制患者的血糖水平，如口服降糖藥物、胰島素治療，并采用飲食干預，如補充碳水化合物及蛋白質等，避免對皮損區皮膚的愈合造成影響。長期臥床：臥床患者本身的機體功能不佳，血清白蛋白水平降低，對皮損區皮膚的愈合不利；同時因臥床時活動受限，身體局部組織長期受壓，影響血液循環，不利于皮損區愈合，繼而可能會導致外用激素治療無效〔13，14〕。對此，建議應經常給臥床患者翻身，減少身體重量對局部組織的壓迫，能夠自身翻身的患者應時常自身翻身，同時應選用柔軟的床鋪，保持床單干燥，家屬最好每天為患者擦拭皮膚，改善局部皮膚血液運輸；此外為臥床患者補充蛋白質，促進身體組織生長。EOS水平高：老年BP患者最為顯著的特征為EOS浸潤，在BP患者的血清中，EOS分布于真表皮交界處，且在外周血及皮損中均可見EOS水平升高，若BP患者的EOS水平進一步升高，EOS黏附在基底膜角質形成細胞上，可直接破壞基底角質形成細胞，導致真皮-表皮分離；同時老年EOS水平升高提示血液呈高凝狀態，可能影響患者外用激素治療的效果〔15，16〕。對此，建議針對EOS水平高的老年BP患者可采用針對EOS的靶向治療，如托西單抗和奧馬珠單抗等。合并神經系統疾?。汉喜⑸窠浵到y疾病的老年BP患者因血腦屏障被破壞，使BP抗原(BPAg)1暴露于免疫系統，產生拮抗BPag1-a抗體，產生免疫交叉反應，進一步引起皮膚的損害，同時波及血管內皮，引起動脈粥樣硬化，繼而影響老年BP患者外用激素治療效果〔17，18〕。對此，建議對于神經系統疾病的老年BP患者應針對性營養及對癥治療，同時進行活動鍛煉，減輕患者的皮膚損害，繼而減少外用激素治療無效的風險。

綜上所述，老年BP患者外用激素治療有較高的治療無效風險，可通過控制患者的血糖、EOS水平，采用抗凝治療及翻身護理方式等，改善患者的機體狀況，提升外用激素治療效果。