超聲睫狀體成形術治療難治性青光眼的效果觀察

范文燕，李春花，哈少平，莊文娟，賈 沁，肖 雪

難治性青光眼是一類藥物難以控制眼壓，而做常規濾過手術眼壓仍然不能控制在正常范圍的一類特殊類型的青光眼[1]，因其難治、預后更差，病情進展最終會導致患者視力喪失，眼壓失控，疼痛難忍。因此，尋找一種有效、安全的治療方法尤為重要[2]。超聲睫狀體成形術(UCP)為臨床難治性青光眼的治療提供了新的手段和方法，通過“節流開源”的雙效機制，達到快速、有效降低眼壓的作用[3],現將我院治療的方法及效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2018年12月-2019年12月在寧夏眼科醫院門診就診的難治性青光眼患者18例(18只眼)，其中新生血管性青光眼11眼，抗青光眼術后眼壓失控4眼，葡萄膜炎繼發性青光眼2眼，外傷繼發性青光眼1眼。18例患者均已經過局部4聯(卡替洛爾滴眼液、布林佐胺滴眼液、溴莫尼定滴眼液、部分加用前列腺素類滴眼液)降眼壓藥物治療后眼壓仍居高不降，患者疼痛難忍。術前視力：無光感16眼,手動(眼前)1眼，最佳矯正視力達0.1者1眼。術前眼壓 36～60 mmHg，平均眼壓(47.53±11.28)mmHg。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查：治療前患者常規行眼部檢查，包括最佳矯正視力、接觸性回彈眼壓計測量眼壓(因患者眼壓均較高，非接觸眼壓計無法測出眼壓值)、超聲生物顯微鏡(UBM)測量橫向兩睫狀突間的距離、眼軸及白到白測定。選用不同型號的治療探頭，明確手術適應證。

1.2.2 手術方法： 常規消毒術眼周圍皮膚，利多卡因3 mL球后神經阻滯麻醉。啟動治療機，輸入患者基本信息，固定定位環，插入探頭，定位環與探頭間注滿生理鹽水，進行負壓測試，測試成功后啟動8或者10扇區治療(根據患者眼壓選擇治療扇區：基線眼壓≤30 mmHg,選擇6個扇區治療；基線眼壓>30 mmHg,選擇8個扇區治療；基線眼壓>40 mmHg,選擇10個扇區治療[3])。在整個手術過程中要保持生理鹽水始終呈充滿狀態。

1.3 術后處理:術后給予患者普拉洛芬滴眼液、典必殊滴眼液以減輕術后炎癥反應。繼續給予術前所用的局部降眼壓滴眼液治療(卡替洛爾滴眼液、布林佐胺滴眼液、溴莫尼定滴眼液)，至術后復查時根據眼壓測量結果酌情減少局部降眼壓滴眼液用量直至停藥。

1.4 觀察指標：觀察手術前后眼壓、術后并發癥發生情況，詢問患者的主觀疼痛感受[4]。根據數字等級評價量表(NRS)將疼痛程度分級：0分，無痛；1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛。

2 結果

2.1 患者手術前后眼壓比較：觀察患者術后1 d、1周、1個月、3個月及6個月的眼壓，較術前均有明顯下降，差異均有統計學意義(F=53.61,P<0.05),見表1。

表1 18眼患者手術前后眼壓比較

2.2 患者疼痛等級評分:觀察患者術后1 d、1周、1個月、3個月及6個月患者疼痛感受，按照等級評分評估，術后疼痛等級評分較術前均有明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者手術前后疼痛等級評分情況(眼數)

2.3 患者術后并發癥發生情況:所有手術患者術中均未出現嚴重并發癥。術后第1天4例患者有輕度結膜充血表現，術后1周均有減輕；1例患者術后角膜水腫加重，術后1個月復診時明顯減輕；其余患者術前角膜水腫明顯，術后均有不同程度的減輕，其中有1例患者術后眼壓恢復正常，角膜完全恢復透明，視力由0.1提高到0.4。

3 討論

3.1 難治性青光眼的治療：青光眼目前是全球第2大致盲性眼病，是一類藥物難以控制眼壓，而做常規濾過手術眼壓仍然不能控制在正常范圍的一類特殊類型的青光眼[5]。對于難治性青光眼的治療包括常規濾過手術、青光眼引流器植入術等，常規濾過手術的成功率僅為11%～15%[6]。隨著近年手術方法的不斷改進，目前難治性青光眼的手術成功率有了明顯的提高。但是，由于此類青光眼眼部病情復雜，或者自身條件有限錯過了最佳治療時間，最終導致無法手術治療，視力喪失。此時，患者仍眼部疼痛難忍，對于這一類患者，以往都是采用睫狀體光凝，或者睫狀體冷凝的治療方法[7]。這種治療方法術前很難估計所需冷凝或者光凝量，光凝量過少眼壓控制不良需要重復治療，過多則易導致眼球萎縮，術后并發癥較多[8]，所以對于發展至此的情況下治療相當困難。

3.2 高強度聚焦UCP治療青光眼：UCP是利用超聲轉化為熱能作用于睫狀體，使睫狀體的上皮及血管組織發生凝固性壞死，從而減少房水的生成。同時，它還會在睫狀體與鞏膜之間以及脈絡膜與鞏膜之間產生液性腔隙，增加房水經葡萄膜鞏膜途徑引流，雙重作用使得眼壓降低[9]。它相比較睫狀體光凝或者冷凍的優勢在于，能夠選擇性地作用于睫狀體色素上皮組織，從而避免對鄰近的眼部結構造成可能的損害；同時，UCP能刺激葡萄膜鞏膜外流通道，通過雙效節流機制更好地達到降低眼壓的作用[10]。

本研究對于各種不同病因引起的難治性青光眼采用UCP治療，治療前行UBM測量橫向兩睫狀突間的距離、眼軸及白到白測定，目的是針對每一位患者選用不同型號的治療探頭(11、12、13 cm)，以達到能精準定位到不同患者不同的睫狀突位置的目的，這樣與以往的睫狀體光凝治療比較，光凝的具體睫狀突的位置會更精準。治療時根據患者眼壓選擇治療扇區，我院治療患者術前眼壓均>30 mmHg,故選擇8、10個扇區治療，監測UCP術后患者眼壓、疼痛等級及治療后并發癥情況。通過監測術后1 d、1周、1個月、3個月及6個月的眼壓，發現眼壓較術前均有明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)。術后1 d及1周考慮到睫狀體術后炎癥性水腫的原因會影響到降眼壓的效果，所以術后1 d及1周我們均告知患者繼續局部滴用降眼壓藥物治療，待1周后根據眼壓測量結果酌情減少局部降眼壓滴眼液用量，直至停藥。因難治性青光眼患者術前均有眼部劇痛難忍，通過詢問患者的主觀疼痛感受，術后1 d、1周、1個月、3個月及6個月的疼痛等級評分較術前均有明顯下降(P<0.05)。術后第1天4例患者有輕度結膜充血表現，術后1周均有減輕；1例患者術后角膜水腫加重，與其術后初始眼壓下降幅度不明顯有關，術后1個月復診時眼壓明顯下降，角膜水腫也明顯減輕；其余患者術前角膜水腫明顯，術后均有不同程度的減輕，其中1例是所有治療患者中效果最滿意者，該患者術前眼壓持續升高，既往已經行2次抗青光眼手術，術后給予四聯藥物仍然無法控制眼壓至正常范圍，角膜水腫呈大泡樣改變；術前視力為0.1，行UCP術后1周眼壓即在減少兩聯藥物后恢復正常，直至術后6個月隨訪時眼壓仍然在正常范圍，角膜完全恢復透明，視力由0.1提高到0.4，患者疼痛感消失，取得了良好的療效。

本研究結果顯示，UCP治療難治性青光眼可以有效降低眼壓，且療效顯著，而且UCP無切口，術后反應輕，安全可靠，可以反復治療，且不影響以后選擇其他的手術方式，無須住院，減少留院時間，是治療難治性青光眼的新選擇。