置管溶栓結合AngioJet機械血栓抽吸技術治療急性下肢深靜脈血栓26例效果分析

王希寧，李小兵，王 成，胡志鵬，趙 剛

隨著社會人口老齡化加劇及人們生活方式的改變，急性下肢深靜脈血栓成為臨床常見的多發疾病，且呈現逐漸上升趨勢。下肢深靜脈血栓形成(DVT)如不及時診斷和快速有效治療，血栓脫落可造成肺栓塞，尤其中央型，不能及時確切治療，血栓后綜合征(PTS)的發生率和下肢DVT的復發率明顯增加。本資料病例采用AngioJet機械血栓抽吸技術血栓抽吸聯合置入導管接觸性溶栓治療，其中部分患者結合球囊擴張及支架植入治療，取得了非常滿意的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年8月-2020年8月寧夏醫科大學總醫院心腦血管病醫院和寧夏第五人民醫院血管外科收治的急性下肢深靜脈血栓26例為觀察組，其中男9例，女17例；年齡55～82歲，平均年齡(62.3±19.7)歲；左下肢19例，右下肢7例；發病時間1～9 d，平均時間(2.7±2.3)d。主要臨床表現為患肢明顯腫脹疼痛，皮膚組織張力高，無PE癥狀。其中腰椎、骨盆和下肢骨折術后6例，下肢骨折術前3例，合并惡性腫瘤2例、高血壓11例、糖尿病12例。混合型20例，中央型6例，8例合并下腔靜脈內血栓。在給予下腔靜脈濾器植入、抗凝、置管溶栓等常規治療基礎上，加用AngioJet機械血栓抽吸技術治療。選擇同期急性下肢深靜脈血栓患者30例為對照組，給予下腔靜脈濾器植入、抗凝、置管溶栓等常規治療。排除標準：存在嚴重心肺功能不全、嚴重肝腎疾病及妊娠患者，排除有抗凝、溶栓禁忌證，周圍型及預期生存期<1年的患者。

1.2 方法： ①對照組患者給予下腔靜脈濾器植入、抗凝、置管溶栓等常規治療方法。②觀察組患者采用AngioJet機械血栓抽吸技術聯合置入導管接觸性溶栓治療。

1.3 手術方式：患者仰臥位，經健側股靜脈穿刺，置入6 F血管鞘，經鞘置入5 F造影導管，造影檢查下腔靜脈情況。下腔靜脈無充盈缺損、靜脈通暢，于腎靜脈下方置入下腔靜脈濾器。如下腔靜脈存在充盈缺損，髂靜脈血栓延伸至下腔靜脈者，則穿刺右側頸內靜脈，經右側頸內靜脈根據血栓位置于腎靜脈上方或下方置入濾器。患者轉俯臥位，于患側腘靜脈穿刺，置入6 F血管鞘，造影檢查血栓情況，引導導絲穿過血栓段到達下腔靜脈，導入AngioJet抽吸導管，抽吸血栓，速度為2 mm/s。隨時檢查血栓清除情況，必要時再次抽吸殘存血栓明顯部位，抽吸時間<480 s。部分殘余血栓，采用AngioJet導管噴藥溶栓治療，等待20～30 min 再次進行AngioJet導管血栓抽吸。溶栓藥物配置：尿激酶30萬U/250 mL 0.9% NaCl溶液。對于仍然殘留的部分血栓，留置鞘管，術后經鞘管泵入尿激酶溶栓治療24～48 h。置管溶栓后有殘余狹窄及髂靜脈狹窄者，根據狹窄程度選擇球囊擴張或支架植入，溶栓治療的同時給予低分子肝素抗凝治療。植入濾器于3周內行濾器回收。

1.4 觀察指標：觀察治療前及治療1周后2組患者患側大腿、小腿周徑的測量數值、靜脈通暢率、尿激酶用量以及住院時間。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較：觀察組患者男9例(34.6%)，女17例(65.4%)；中央型6例，混合型20例。對照組男10例(33.3%)，女20例(66.7%)；中央型8例，混合型22例。2組患者性別、年齡、血栓分型及病程等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者治療前一般情況比較

2.2 2組患者治療后效果指標評價:觀察組26例患者經AngioJet機械血栓抽吸術后，患肢腫脹明顯緩解，患健側肢大腿周徑差為(1.58±1.33)cm,患健側小腿周徑差為(1.45±1.35)cm；靜脈通暢率為(94.15±5.75)%,尿激酶平均用量(55.26±4.52)萬U，住院時間為(5.26±1.22)d。各項指標均優于對照組，見表2。觀察組患者3例發生術后血紅蛋白尿，經輸液、利尿后癥狀消失；2例靜脈穿刺點周圍出現少量皮下瘀血，1周后自行緩解；9例合并髂靜脈狹窄，根據狹窄程度選擇球囊擴張術；7例行支架植入術，無靜脈破裂及支架移位等不良狀況發生；1例發生輕度PTS，表現為患肢輕度腫脹、肢體沉重感。無重度PTS發生。

表2 2組患者治療后效果指標評價

3 討論

隨著血管外科微創技術的發展，在治療上不斷更新，優化治療方案，對于急性下肢深靜脈血栓的治療效果逐步升高。急性下肢深靜脈在創傷、手術后及長期臥床的患者中有更高的發病率。DVT占周圍血管疾病的40%左右，其易脫落隨血流堵塞肺動脈而導致肺栓塞及血栓后綜合征(PTS)。傳統的治療方式主要是抗凝治療，亦是DVT治療指南推薦的治療方案，能有效預防血栓的蔓延和復發，但存在出血風險，不能有效清除血栓、減輕血栓負荷、保護瓣膜功能；在DVT后期可能出現不同程度的PTS[1]，輕者患肢疼痛、腫脹、皮膚色素沉著，重者出現患肢沉重、跛行及皮膚難治性潰瘍。導管接觸溶栓(CDT)較單純抗凝治療在提高髂靜脈的通暢率及降低DVT復發率、PTS的發生率等方面具有優勢[2]，但其治療周期時間較長，需要較大劑量的溶栓藥物，存在一定程度的出血風險。同時，需多次造影評估，增加造影劑相關并發癥風險。另外，合并髂靜脈壓迫綜合征的患者，部分血栓難以溶解，溶栓效果不佳；對于手術后短期內患者、妊娠期及顱腦損傷的患者臨床上受到一定的限制。

AngioJet抽吸系統首先被應用于心肌梗死患者的冠狀動脈血栓的抽吸，能夠快速、高效清除血栓，迅速恢復血流。因其具有微創、高效、安全等優勢[3]，后來逐漸應用于外周動、靜脈血栓疾病。AngioJet是流體動力血栓清除裝置，工作原理是通過驅動泵產生高壓、高速水流擊碎血栓，促使血栓脫落、碎解，再通過植入導管，將尿激酶噴射至血栓內，溶解部分殘留血栓，強負壓抽吸血栓，短期內迅速清除血栓，保留瓣膜功能，解除血管阻塞，恢復血流，治療時間短，出血風險低，療效安全可靠[4]。有研究表明，瓣膜內皮細胞具有血栓附著的能力，血栓形成后主要粘附于靜脈壁上，而不是粘附于瓣膜上，血栓如果能夠在機化前被及時清除，瓣膜功能有可能恢復正常，其恢復程度與血栓清除程度有密切關系[5]。本研究通過AngioJet抽吸結合置管溶栓的治療，快速、高效地清除了血栓，恢復血流，通過術后的置管溶栓對殘留血栓予以溶栓，鞏固療效，降低了血栓復發，明顯減少了尿激酶的用量及溶栓治療時間。在靜脈穿刺時應用B超輔助檢查是非常必要的，可以提高穿刺的精準度，減少因多次穿刺對周圍組織的損傷。本研究未發生局部出血、血腫、感染等并發癥發生的病例。AngioJet的常見并發癥是血紅蛋白尿，主要為紅細胞破壞所致[6-7]。術中要準確造影評估，嚴格控制抽吸時間。本研究3例患者出現血紅蛋白尿，經輸液、利尿24～48 h后癥狀消失。遠端回流道的血流量與深靜脈的通暢率密切相關，本研究6例髂靜脈受壓閉塞，通過AngioJet血栓抽吸后，雖然清除了血栓，但由于解剖學的異常血流回流不暢，造影顯示造影劑存在明顯滯留表現，予以球囊擴張及支架植入后明顯改善。AngioJet血栓清除聯合置管溶栓術治療下肢動脈急性缺血安全、有效，部分患者需結合腔內球囊擴張及支架植入以獲得更佳療效[8]。