胸腔鏡劍突下切口與肋間切口治療前縱隔腫瘤的對照研究

呂治平，劉 陽，張 升，何 偉，何進喜，仇 睿，韓育寧

前縱隔腫瘤是臨床常見的縱隔腫瘤之一，主要有胸腺瘤、脂肪瘤、畸胎瘤、淋巴瘤等，除惡性淋巴源性腫瘤適用放射治療外，絕大多數前縱隔腫瘤在無手術禁忌證情況下均應行外科手術治療[1]。傳統手術方式主要包括正中開胸、經左側或右側肋間開胸。盡管能夠完整切除腫瘤病灶，但存在手術損傷大、手術時間較長、術后并發癥較多等不足。1995年，由TAKEO等[2]首次在胸腔鏡下經右胸入路成功切除了胸腺組織。此后，胸腔鏡下治療縱隔腫瘤的手術逐漸替代傳統的正中開胸手術治療方式。但MACK和YIM[3-4]等報道了胸腔鏡下經左或右肋間行胸腺切除有可能因術中腫瘤對側視野不佳，只能沿單方向分離，無法獲取腫瘤雙側視野而造成腫瘤切除不完全的可能。HSU C P[5]等人2002年報道了胸腔鏡經劍突下切口胸腺切除的手術病例，此后胸腔鏡經劍突下切口前縱隔腫瘤切除術作為一種新的術式逐漸發展，它既具備縱劈胸骨的視野清晰[6-8]，又具有胸腔鏡創傷小、術中出血少、術后帶管時間短、疼痛輕、術后恢復快、術后并發癥少、符合患者對美容要求等優點。我院自2016年開展該項技術，通過回顧性分析比較用胸腔鏡經劍突下切口與經肋間切口治療前縱隔腫瘤的優劣勢，為臨床手術入路的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對2016年1月-2019年6月在寧夏醫科大學總醫院接受胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術的175例患者資料進行回顧性分析。根據不同手術方式分為胸腔鏡經劍突下切口組(A組)和胸腔鏡經肋間切口組(B組)。其中A組患者110例，男性56例，女性54例，平均年齡(51.5±12.7)歲；B組患者65例，男性27例，女性38例，平均年齡(50.1±14.8)歲。收集2組患者性別、年齡、ASA分級、腫瘤大小、術后病理類型、手術時間、術中出血量、術后帶管時間、總引流量、視覺模擬疼痛評分(VAS)、術后住院時間、術后并發癥的發生率。

1.2 納入標準及排除標準

1.2.1 納入標準：①術后病理明確診斷為前縱隔腫瘤，包括合并重癥肌無力(MG)；②腫瘤直徑≤5 cm,與周圍組織界限清楚；③術后病理提示腫瘤完整切除；④既往無胸腔、縱隔手術史。

1.2.2 排除標準：病例資料里面的相關數據缺失。

1.3 麻醉及手術方式：術前麻醉醫師查看患者評估麻醉風險，進行ASA分級。

1.3.1 劍突下切口組：靜脈麻醉下經口明視下單腔氣管插管，患者取仰臥人字形體位、墊高腰部，頭高腳低，術者站于患者兩腿之間，扶鏡手于患者右側。劍突下切縱行切開皮膚1.5～2 cm，逐層切開皮下組織至劍突，沿劍突下緊貼胸骨后方頓性分離前縱隔組織；手指引導下選擇雙側鎖骨中線與肋緣下約1 cm交點分別切開0.5 cm切口為操作孔，置入 5 mm trocar，于觀察孔置入 10 mm trocar，注入壓力為 8～12 cmH2O的CO2建立人工氣胸(AP) ，完成手術通道建立[9]。用鉗口手術閉合/分割器或超聲刀，切開雙側縱隔胸膜，顯露雙側膈神經，沿心包表面完整切除距雙側膈神經2 cm處縱隔胸膜、胸腺及病變組織。標本置入標本袋自觀察孔取出，如果標本過大取出困難者，可以延長觀察孔至3～5 cm。于操作孔放置縱隔引流管。

1.3.2 經肋間切口組:靜脈麻醉下經口明視下雙腔氣管插管，患者取仰臥位，根據腫瘤位置(左前或右前縱隔)，患側后背墊高30～45°。根據腫瘤位置確定手術切口， 3 個切口遵循“三角原則”。術中電鉤、超聲刀或能量平臺、吸引器切開單側縱隔胸膜，交替以銳性、鈍性相結合分離腫瘤，若發生嚴重出血或者腫瘤體積較大不易取出者，可將主操作孔或輔操作孔延長以便操作。觀察孔留置引流管。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 臨床指標:分別記錄2組患者性別、年齡、ASA分級、腫瘤大小、術后病理類型、手術時間、術中出血量、術后帶管時間、總引流量、VAS評分、術后住院時間、術后并發癥的發生率。

1.4.2 腫瘤大小測定：根據術后病理得知腫瘤最大直徑。

1.4.3 疼痛評估:術后24 h采用VAS評分法對患者疼痛情況進行評估，0分：無痛；3 分以下：輕微疼痛，能忍受；4～6分：中度疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：重度疼痛，影響食欲，影響睡眠。

1.4.4 肺部感染診斷標準：① T超過38 ℃持續超過24 h或血常規白細胞超過11×109/L ；②患者出現下列癥狀之一，如出現喘息、氣急、呼吸急促(呼吸頻率超過25 次/min ，持續超過24 h )，咳嗽伴痰量增多、顏色改變，應排除心源性因素；③ 查體有肺部特異性體征之一，包括新出現的肺部體征(啰音、呼吸音減弱或管樣呼吸音)和(或)低氧血癥(血氧飽和度低于90%，持續超過 24 h )，應排除心源性因素；④ 有實驗室或X線、胸部CT證據之一，如胸片新出現的浸潤、實變、不張影像或痰培養發現致病菌。當①②③同時出現，或①②③至少出現一個并有④時即可診斷為術后肺部并發癥[10]。

1.4.5 心律失常判斷標準：術前無心律失常病史，術后常規心電圖診斷為快速型或緩慢型心律失常。

1.4.6 切口感染判斷標準：術后30 d內發生的僅累及切口、皮膚及皮下組織的感染。至少符合以下條件之一即可診斷：①表淺切口流膿，無論有或沒有實驗室證據。②通過無菌操作從表淺 切口留取組織或液體標本并培養出微生物。③至少有下列感染癥狀或體征之一，如疼痛或壓痛、局部腫脹、發紅、發熱和外科醫生 有目的地開放表淺切口，除非培養陰性。

1.5 統計學方法:采用SPSS 22.0統計軟件，計數資料檢驗采用χ2檢驗，如果表中的任何預期值小于5，則使用Fisher精確檢驗代替Pearson χ2檢驗。對于不服從正態分布的計量資料，統計描述用M(P25，P75)，差異性比較采用Wilcoxon秩和檢驗；服從正態分布的資料，采用統計描述，差異性分析采用兩獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較：2組年齡、性別、ASA分級、腫瘤大小、腫瘤病理類型比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。2組患者各臨床指標比較A組手術時間、術后帶管時間、術后總引流量顯著少于B組(P<0.05)；術后24 h疼痛明顯較B組輕(P<0.05)，見表2。2組患者手術均獲得成功，無中轉開胸病例。

表1 2組患者術前ASA分級、術后病理的比較[n(%)]

表2 2組患者臨床資料及術后疼痛比較

2.2 2組患者并發癥發生情況比較:A組患者肺部感染率顯著低于B組(P<0.05);2組患者術后心律失常及切口感染發生率差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 2組患者術后并發癥比較[n(%)]

3 討論

縱隔是人體較為復雜的區域之一，前縱隔包含胸腺、脂肪組織以及淋巴結等。前縱隔腫瘤大部分為良性或低度惡性腫瘤，且其在縱隔腫瘤中較為常見。胸腺瘤是前縱隔常見原發腫瘤[11]。

縱隔腫瘤一經診斷且無手術禁忌證者首先外科手術治療，對于合并重癥肌無力患者，徹底清除前縱隔及兩側心膈角脂肪組織是決定手術效果的主要條件之一，且所有胸腺腫瘤患者，全胸腺切除和腫瘤完整切除是手術治療的“金標準”。目前臨床上胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除術的主要手術入路有經肋間切口和經劍突下切口兩種，而兩者各有優劣勢，存在不同觀念。本研究結果證實胸腔鏡經劍突下切口治療前縱隔腫瘤較經肋間切口具有更清晰的手術視野、手術時間短、術后帶管時間短、術后引流量少及術后并發癥發生率低等優點。此外，胸腔鏡經劍突下切口沒有對肋間神經的壓榨，大大降低了術后急性和慢性疼痛的發生[12-13]，提高了患者的生活質量。

本研究經劍突下切口組手術時間較肋間切口組明顯縮短，分析原因可能為經劍突下切口能夠提供更為直觀、全面的術野，清晰暴露雙側膈神經、胸廓內動靜脈和無名血管，這就大大減少了術者操作時間。同時手術切口小，更容易縫合，更能節省時間。本研究認為經劍突下切口組的術后引流液及帶管時間明顯少、短于肋間切口組，主要原因是肋間切口組術中操作器械對肺組織壓迫、挫傷明顯，術后引流管經過肋間，對肋間肌肉組織反復刺激、損傷，導致肺、切口滲出增多，對腫瘤組織牽拉也會增加滲出，術后引流液增多。另外，肋間切口術后疼痛更為嚴重，影響咳嗽、肺功能鍛煉，肺復張不滿意，胸腔內易殘留積液及積氣，使帶管時間延長。而劍突下切口組建立了人工氣胸,會使縱隔內組織器官間的潛在間隙得到一定程度的顯現，使手術的游離范圍清晰，對肺以及周圍組織的損傷程度大大減小，手術切口小，故術后滲出液減少。同時，引流管不經過肋間甚至不留置胸管，術后疼痛輕，患者更易行咳嗽鍛煉，肺復張滿意，胸腔積液及積氣易排除，縮短了帶管時間。

本研究顯示經劍突下切口組術后疼痛評分明顯優于經肋間切口組。有研究證實[14]，胸腔鏡經肋間切口入路造成肋間神經損傷是術后胸壁疼痛的重要原因，可影響呼吸功能。一方面，劍突下切口組手術能夠合理地規避肋間神經的壓迫和損傷，另一方面，可能是因劍突下切口組患者術后僅需在劍突下留置負壓引流球引流甚至不留置胸管，與肋間的引流管相比減少了對肋間神經造成的刺激,2018年以后有30余例病人在手術結束時用引流管排氣，沒有放置引流管，故而明顯減輕了患者術后的疼痛感。

本研究結果顯示,經肋間切口手術因手術視野的局限，通常只能觀察到腫瘤的一側，對側的情況只能靠改變體位、牽拉腫瘤時顯示，對腫瘤上極的處理及左、右無名靜脈的游離極為困難。胸腔鏡經劍突下切口較經肋間切口手術治療縱隔腫瘤具有手術時間短、術后帶管時間短、術后引流量少、術后疼痛輕的優點，且經劍突下切口具有清晰、全面的手術視野，在前縱隔腫瘤切除范圍方面具有明顯優勢，可作為目前大多數前縱隔腫瘤治療的首選手術方式。