圍絕經(jīng)期AUB-O發(fā)病的高危因素及與IR的相關(guān)性分析

馬盛宗，馬 娟，丁永慧

異常子宮出血[1-2](AUB)是婦科常見的臨床癥狀，也是圍絕經(jīng)期的象征性事件。圍絕經(jīng)期排卵障礙性異常子宮出血(AUB-O)是圍絕經(jīng)期婦女AUB中最常見的類型，約占50%[3]。圍絕經(jīng)期AUB-O容易復(fù)發(fā)[4]，且由于長(zhǎng)期缺乏孕激素拮抗作用，加之雌激素的持續(xù)影響，子宮內(nèi)膜容易發(fā)生增生，這就增加了子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[5]。胰島素抵抗(IR)是指人體對(duì)正常胰島素濃度的生物學(xué)反應(yīng)低于正常水平的現(xiàn)象。已有研究證實(shí)IR與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生有密切的聯(lián)系[6-7]。絕大部分子宮內(nèi)膜癌的患者既往有AUB-O尤其是圍絕經(jīng)期AUB-O的病史，因此考慮圍絕經(jīng)期AUB-O的發(fā)生是否亦與IR相關(guān)，故以此為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)IR與圍絕經(jīng)期AUB-O的關(guān)系進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2019年9月-2020年10月就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦科門診并根據(jù)病史、體征及輔助檢查確診為圍絕經(jīng)期AUB-O的患者107例和圍絕經(jīng)期非AUB-O的患者105例，對(duì)其年齡、體重、身高、BMI、腰臀比、職業(yè)、月經(jīng)史、生育史、文化程度、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣以及是否患有高血壓、糖尿病、月經(jīng)紊亂史及其家族史和胰島素血清學(xué)指標(biāo)(空腹血糖、血清胰島素、HOMA指數(shù)、胰島素分泌指數(shù))檢測(cè)，進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2 圍絕經(jīng)期AUB-O的診斷：病史(仔細(xì)詢問患者的出血模式、出血頻率、出血量，詢問相關(guān)的家族史及潛在的出血性疾病，凝血系統(tǒng)相關(guān)疾病)，全身查體(生命體征)和專科查體(排除宮頸、陰道病變及肛腸疾病導(dǎo)致的出血，評(píng)估子宮的大小和外形、 附件有無包塊)，輔助檢查(血常規(guī)、凝血功能檢查、B超檢查)。

1.3 IR的診斷方法：現(xiàn)階段有很多技術(shù)，如胰島素鉗夾試驗(yàn)、微小模型技術(shù)、胰島素抑制試驗(yàn)、胰島素耐量試驗(yàn)、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)及胰島素釋放、基礎(chǔ)狀態(tài)法都可以用來檢測(cè)胰島素的敏感性。目前公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”是胰島素鉗夾試驗(yàn)，但是該實(shí)驗(yàn)臨床實(shí)際應(yīng)用較煩瑣，成本高，比較適用于基礎(chǔ)科學(xué)研究。本研究中采用目前臨床普遍采用的HOMA-IR來評(píng)價(jià)IR。由于目前缺乏公認(rèn)的HOMA-IR的臨界值，因此參考米東[8]等人的研究，取年齡匹配背景95%的個(gè)體人群所在取值范圍(1.7)為切點(diǎn)，HOMA-IR≥1.70為IR。

1.4 研究指標(biāo)的檢測(cè)

1.4.1 研究對(duì)象的人體測(cè)量學(xué)檢查:對(duì)所有研究對(duì)象初次確診時(shí)測(cè)量其身高、體重，并計(jì)算體重指數(shù)(BMI)、腰臀比(WHR)。

1.4.2 研究對(duì)象胰島素相關(guān)指標(biāo)測(cè)定:空腹采集靜脈血，離心后吸取上清液，采用己糖激酶法測(cè)定空腹血糖水平，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定空腹血清胰島素水平，檢測(cè)儀器為西門子 ADVIA Centaur XP全自動(dòng)化學(xué)免疫發(fā)光分析儀。

2 結(jié)果

2.1 圍絕經(jīng)期AUB-O組與非AUB-O組臨床指標(biāo)及胰島素相關(guān)指標(biāo)比較

2.1.1 臨床指標(biāo)對(duì)比：圍絕經(jīng)期AUB-O患者與非AUB-O患者一般資料比較，BMI、WHR、既往月經(jīng)紊亂史、糖尿病史、文化程度、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、飲食習(xí)慣等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在年齡、身高、職業(yè)、孕次、產(chǎn)次、高血壓病史、高血壓病家族史、糖尿病家族史、家族月經(jīng)紊亂史等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 圍絕經(jīng)期AUB-O組與非AUB-O組臨床指標(biāo)的比較

2.1.2 胰島素相關(guān)指標(biāo)對(duì)比：結(jié)果顯示FPG、FINS、HOMA-IR、HOMA-β等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 圍絕經(jīng)期AUB-O組與非AUB-O組胰島素相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2 圍絕經(jīng)期AUB-O影響因素的Logistic回歸分析：以文化程度、職業(yè)、WHR、空腹血糖、血清胰島素、HOMA-IR、HOMA-β、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、孕次、產(chǎn)次、是否糖尿病、糖尿病家族史、高血壓及家族史等因素為自變量，以圍絕經(jīng)期AUB-0患者為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示HOMA-IR、WHR、月經(jīng)紊亂史、血清胰島素、HOMA-β、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣是圍絕經(jīng)期AUB-O患者的危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 圍絕經(jīng)期AUB-O影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

近年來有研究表明，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)展與IR密切相關(guān)[9-10]，IR不但與青春期及生育期PCOS、子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病密切相關(guān)，還與作為生育期月經(jīng)紊亂和子宮內(nèi)膜癌發(fā)病之間的中間階段的圍絕經(jīng)期AUB-O發(fā)病存在一定的相關(guān)性。圍絕經(jīng)期AUB-O患者平均BMI、WHR均高于非AUB-O患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；說明圍絕經(jīng)期AUB-O患者較非AUB-O患者更容易發(fā)生肥胖問題，肥胖則是代謝綜合征及IR的誘因。肥胖的圍絕經(jīng)期女性脂肪中富含大量的雄烯二酮，該激素經(jīng)過芳香化酶的作用向雌二醇轉(zhuǎn)化并隨之增加，與其相對(duì)應(yīng)的血液中游離的性激素結(jié)合蛋白濃度下降，這使得血液中的雌激素水平相對(duì)升高，子宮內(nèi)膜在長(zhǎng)期雌激素的作用下，缺乏孕激素拮抗[11-12]，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生過度而出現(xiàn)異常子宮出血。圍絕經(jīng)期婦女的生活趨于穩(wěn)定且規(guī)律，飲食條件好轉(zhuǎn)，生活水平提高，加之激素水平的紊亂，均可能導(dǎo)致肥胖的發(fā)生[13]。文化程度越高，圍絕經(jīng)期AUB-O的發(fā)生率越低，2組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這一結(jié)果說明，文化程度高的人群更能及早關(guān)注自身的健康，包括月經(jīng)紊亂問題，并且通過及早就醫(yī)干預(yù)而預(yù)防病情進(jìn)一步加重。而文化程度高的人群也更能通過運(yùn)動(dòng)及飲食控制減少代謝綜合征的發(fā)生，圍絕經(jīng)期非AUB-O者比AUB-O患者有更好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣及飲食習(xí)慣，2組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣能減少圍絕經(jīng)期AUB-O的發(fā)生。

圍絕經(jīng)期AUB-O患者往往會(huì)有既往月經(jīng)紊亂病史，尤其是青春期PCOS患者，月經(jīng)紊亂可能會(huì)一直延續(xù)到圍絕經(jīng)期。本研究結(jié)果顯示，圍絕經(jīng)期婦女AUB-O與非AUB-O患者發(fā)生既往月經(jīng)紊亂史的概率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);圍絕經(jīng)期AUB-O患者與圍絕經(jīng)期非AUB-O患者月經(jīng)紊亂家族史的發(fā)生概率分別為3.74%、0，2組數(shù)據(jù)雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但從實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)方面依然可以看出二者的差異，也許這一差異會(huì)在未來進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量的研究中體現(xiàn)出來； 且由于PCOS患者多數(shù)存在IR，而IR可與患者相伴終生，從這一點(diǎn)也可以推斷出圍絕經(jīng)AUB-O與IR存在的相關(guān)性。

本研究結(jié)果表明，圍絕經(jīng)期AUB-O患者平均空腹血糖和血清胰島素水平均高于圍絕經(jīng)期非AUB-O患者的空腹血糖水平，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，2組人群的胰島素分泌指數(shù)(HOMA-β)都高于100%，2組人群的HOMA-β呈高分泌則說明患者的胰島功能有逐漸惡化的傾向。而HOMA-IR在圍絕經(jīng)期AUB-O患者中的表達(dá)明顯高于非AUB-O患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明圍絕經(jīng)期AUB-O患者較正常人群更易于出現(xiàn)代謝紊亂。同時(shí)，在圍絕經(jīng)期的婦女中，過量分泌的胰島素和雄激素共同影響初始卵泡的形成、發(fā)育和成熟并抑制排卵，導(dǎo)致血液中孕激素水平下降，孕激素拮抗雌激素的作用減低，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)時(shí)間受雌激素作用過度增生發(fā)展成AUB。

本研究結(jié)果顯示，圍絕經(jīng)期AUB-O的WHR與非AUB-O的WHR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，圍絕經(jīng)期AUB-O患者的平均WHR達(dá)到了中心性肥胖水平，這也與本研究數(shù)據(jù)中HOMA-β及HOMA-IR升高相一致。