腹膜透析患者認知障礙及其危險因素的研究

欒鳳武,彭佳楠,馮曉楠,田 娜,陳孟華

腹膜透析(PD)是終末期腎病(ESRD)患者腎臟替代治療方式之一，作為一種居家治療需要患者能夠自我操作和自我管理，因此認知功能在PD患者中顯得尤為重要。對于伴有認知障礙(CI)的老年ESRD患者，自身執行功能或記憶力的減退都可能導致PD操作時失誤，增加PD相關性腹膜炎的風險。在ESRD患者中CI發生率達28.9%～67.6%[1]，CI被證實是PD患者死亡率和技術生存的一個獨立預測因子[2-3]，因此探索PD患者CI的危險因素顯得尤為重要。本研究調查持續不臥床腹膜透析(CAPD)患者CI發生率，探討CAPD患者CI的非傳統血管相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2020年3月-2021年3月在寧夏醫科大學總院腎臟內科規律進行CAPD的患者54例臨床資料,其中男性24例，女性30例,平均年齡(46.2±11.7)歲,中位透析齡為23個月。54例中原發病為慢性腎小球腎炎者32例，糖尿病腎病9例，高血壓腎損害12例，ANCA相關血管炎1例。采用《蒙特利爾評分量表(MoCA)》進行認知功能評估，根據分值分為CI組和認知正常組進行對比研究。本研究經寧夏醫科大學總醫院倫理委員會審查批準。

1.2 納入及排除標準：納入標準，即：年齡≥18周歲、規律透析時間≥3個月、病情穩定且臨床評估透析充分、自愿參加本研究調查的患者。排除標準：①嚴重軀體疾患或重性精神疾病，或應用抗精神病藥物；②入組前4周發生過明確診斷的全身或局部感染；③肝硬化、血液系統或其他惡性腫瘤、結核等慢性消耗性疾病；④合并系統性紅斑狼瘡、系統性血管炎等自身免疫性疾病并處于活動期；⑤腦血管意外后遺癥；⑥文盲、嚴重聽力和視力障礙,書寫或閱讀障礙、不能完成量表等的患者。

1.3 方法

1.3.1 儀器與方法：患者均使用美國百特醫療用品公司生產的乳酸鹽透析液和雙聯系統管路，腹膜透析液為PD2(離子鈣濃度為1.77 mmol/L)和 PD4(離子鈣濃度為1.24 mmol/L)乳酸鹽透析液進行PD治療。

1.3.2 認知功能評估：采用《蒙特利爾評分量表(MoCA)》進行認知功能評估，測試在透析治療前30 min內完成。該表共包括“視空間/執行功能、命名、記憶、注意力、語言、抽象能力、定向力”7個部分，量表由經過培訓的醫師在單獨安靜的房間和患者一對一，依照MoCA評分量表標準指導語進行認知功能測評，用時<15 min。MoCA滿分30分,按照教育程度調整：≤12 年教育程度者在評分基礎上加1分為最終總分，其余不調整；調整后得分≥26分者表示認知功能正常；得分<26分者定義為CI[4]。

1.3.3 血常規和生化指標檢測：空腹8 h抽取靜脈血進行血常規和生化指標檢測，生化數據包括血清白蛋白、鈣、鈉、甘油三酯、總膽固醇、超敏 C-反應蛋白(hs-CRP)和甲狀旁腺激素測定，使用西門子ADVIA 2400生化分析系統檢測。留取就診前 24 h尿液和透析液記錄總量，并測定血、尿和透析液的尿素氮和肌酐，計算總尿素清除指數、總肌酐清除率和殘余腎功能。

1.4 觀察指標：按殘余腎小球濾過率(rGFR)將其分為有殘腎功能組[rGFR≥1 mL/(min·1.73 m2)]和無殘腎功能組[rGFR<1 mL/(min·1.73 m2)]。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較：CI組總膽固醇水平高于認知正常組(P<0.05)，其受教育水平、血尿酸水平低于認知正常組(P<0.05)，見表1。在CAPD患者中，CI發生率為55.56%，MoCA評分中位數為25(22,27)分；CI各領域中，延遲回憶能力下降54例(100%)，語言能力下降33例(61.11%)，視空間與執行能力下降30例(55.56%)較為突出，其表現為多維度功能障礙，其中校正受教育年限后，發現初中及以上學歷中3個及以上領域受損達40.7%。

表1 CAPD患者CI組及認知正常組一般資料比較

2.2 認知功能的危險因素分析:二分類Logistic回歸分析結果顯示，在CAPD患者中，高齡、受教育水平低下、高膽固醇血癥、超敏C反應蛋白(hs-CRP)升高是CAPD患者CI的獨立危險因素，而殘余腎功能則是認知功能障礙的保護因素,見表2。

表2 CAPD患者CI危險因素分析

3 討論

本研究結果顯示，CAPD患者的CI發生率為55.6%，與國內其他研究結果一致[5]。高齡、受教育水平低下、高膽固醇血癥、hs-CRP升高是CAPD患者CI的獨立危險因素，而殘余腎功能則是CI的保護因素。

本研究發現CI組尿酸低于認知功能正常組。有研究表明，血尿酸具有保護神經元的作用，認知功能下降及情緒低落的患者尿酸水平較低[6]。其可能機制為尿酸作為人體的抗氧化劑，可以清除體內氧自由基，減少人體內的氧化應激，在一定程度上能夠延緩神經功能減退，從而降低CI的發生率。然而也有研究發現，在腦小血管病患者中，輕度CI組患者的尿酸高于正常對照組，血清尿酸與 MoCA 總分呈負相關性，與執行能力、空間辨別能力、概況等均呈負相關性[7]。

本研究發現，CAPD患者在CI各領域中，延遲回憶下降、視空間與執行能力下降、語言能力下降均較為突出，其表現為多維度功能障礙，其中校正受教育年限后，發現初中及以上學歷中3個及以上領域受損達40.7%。PALMERS C[8]等研究發現在血液透析患者中，79%存在學習和記憶、復合注意力、執行功能、語言和知覺運動5個方面中至少一個方面的損傷；42%的患者存在其中3～5個方面的損傷。KALIRAO P等[9]研究發現，PD患者認知功能減退主要表現在記憶、注意和執行功能的損害。

透析人群中有 30%～50%的患者處于微炎癥狀態，而 hs-CRP 屬于炎癥反應的敏感指標，其在透析人群中的表達為一般人群 的8～10 倍[10]。段麗萍[11]等研究顯示，hs-CRP升高是總體認知水平惡化的獨立危險因素。ROBERTS[12]等研究發現血漿C-反應蛋白與老年人CI有關，從而提示炎癥與CI的相關性。本研究發現在CAPD患者CI組中，hs-CPR較認知正常的患者升高，但差異無統計學意義；進一步將hs-CRP分為正常組和升高組進行二元多因素Logistic逐步回歸分析顯示，hs-CPR升高是CAPD患者的獨立危險因素。可能因為促炎癥因子可以在中樞神經系統中刺激小膠質細胞增殖和活化，通過產生神經元細胞毒性物質，導致神經元變性壞死而出現CI。

殘余腎功能有利于CAPD患者維持容量狀態穩定、減輕機體炎癥反應、中分子物質的清除，從而改善患者生存質量。PALMER S[13]等研究表明，尿毒癥毒素積累可導致氧化應激反應、慢性炎癥和血-腦屏障異常等一系列病變，從而引起腦血管和神經變性，導致認知功能減退。殘余腎功能可以有效清除血漿中的中大分子毒素，從而延緩神經病變的發生。田功等[14]研究也提示，行PD治療殘余腎功能越好的患者認知功能也相對較好。這個結果和本研究結果一致，殘腎功能是認知功能的重要保護因素。

本研究作為單中心橫斷面研究，樣本量較少，無影像學資料，有一定的局限性，CAPD患者CI的危險因素仍有待進一步研究闡明。

本研究結果顯示，CI的發生率與國內外研究一致，但早期的CI容易被臨床醫生所忽略。本研究結果提示，對高齡、受教育水平低下、高膽固醇血癥、hs-CRP升高、殘腎功能丟失的患者予以更多關注，及早在人群中進行CI的篩查以便識別出可干預人群。同時重視 CAPD患者慢性炎性反應防治，注意保護殘腎功能可能是延緩CI進展，提升患者治療依從性的有效措施。