隨訪手冊應用于門診糖尿病患者隨訪管理中的效果分析

詹 靜，王佳薇，覃競燕，呂 佳，鄭玲玉，王 靜，譚擎纓

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇三醫院，浙江杭州 310013

糖尿病已成為繼腫瘤、心血管疾病之后的第三大非傳染性疾病，對國民健康和經濟發展造成了嚴重的影響[1]。目前尚無治愈糖尿病的方法，需要通過多種治療手段及改變患者生活方式減緩和控制并發癥的發生和發展，從而提高患者生活質量[2]。良好的血糖控制依賴于規范化的綜合管理，而全球只有不足1/5的糖尿病患者接受規范的糖尿病管理[3]。對此，對糖尿病患者進行定期隨訪非常重要。通過隨訪，醫護人員可以了解患者的身體健康狀況及代謝指標的變化和糖尿病癥狀的控制情況。隨訪管理方法會直接影響到隨訪結果，因而對糖尿病患者實施隨訪管理應謹慎，以科學、合理為宜。隨訪手冊是為了糖尿病患者的隨訪教育與管理，輔助患者建立健康的行為，降低并發癥的發生而設計的一種高效簡便的學習手冊。中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇三醫院設計了糖尿病患者自我管理隨訪手冊，經過應用取得了較好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。選取2018年2月至2019年2月在中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇三醫院門診被初次診斷為2型糖尿病患者作為研究對象。納入標準：符合糖尿病診斷標準[4]，無其他慢病史，生活能夠自理。排除標準：患精神疾病、失眠者。符合納入、排除標準患者67例，男34例、女33例；年齡36～75歲，平均(58.83±4.96)歲；文化水平小學8例，初中14例，高中19例，本科及以上26例；病程8～16周，平均(12.53±3.36)周；使用胰島素治療2例，口服降糖藥物治療48例，使用胰島素加口服降糖藥物治療17例。

1.2 隨訪管理方法

1.2.1設計隨訪手冊

通過查閱相關文獻[5-7]并結合臨床經驗設計隨訪手冊，為A5紙張大小，采用文字加圖表的形式，以方便攜帶和內容簡單易懂為原則。隨訪手冊由前言、警示、應知應會、信息資訊4個部分組成。前言中主要內容為告知患者不良生活習慣對糖尿病有哪些危害，強調患者自身行為造成的重大影響，以及患者自身不良行為習慣改變有助于病情控制。警示分為兩個部分，前一部分為各項代謝指標的正常值，指標后面附有表格，可填寫并粘貼患者歷次檢驗結果及并發癥情況；后一部分為糖尿病患者治療所用的普適性藥物(包括口服藥及胰島素)的名稱、劑量、用藥時間及注意事項，可根據患者使用的藥物選擇打勾，并進行個性化藥物宣教。目的是讓患者了解自身各項指標與正常值距離，起到警示提醒作用。應知應會主要為糖尿病的相關知識，包括治療方案、飲食治療的注意事項(包括科學選擇水果、飲食中的小竅門等)、運動治療(包括運動的好處、運動方式、運動時間、頻率及強度、運動中的注意事項)、血糖的自我監測(包括血糖監測的重要性、頻率及注意事項)、并發癥監測(包括監測頻率及項目)、低血糖(包括低血糖表現、預防措施、正確處理)。信息資訊介紹科室糖尿病門診的服務內容，印有門診及病房的電話號碼，以備患者有緊急情況或不方便來院時咨詢。該手冊亦可供患者居家隨時隨地學習，提高患者控制糖尿病并發癥和自我管理的能力。

1.2.2患者隨訪及手冊的應用

首次就診時征求患者同意，將相關資料登記建檔，建立糖尿病電子健康檔案。向患者詳細介紹隨訪手冊，包括隨訪手冊的意義、內容及使用方法，重點講解警示部分、應知應會部分。將患者的并發癥、代謝指標檢查結果記錄在隨訪手冊上，交由患者保管。患者離院后進行隨訪管理，隨訪人員由高年資護理人員擔任，確保其具有豐富的理論知識和臨床經驗、良好的溝通能力和強烈的責任心。隨訪形式為電話隨訪或手機短信隨訪，每月1次。隨訪內容主要為提醒患者定期遵醫囑用藥，定期血糖監測，定期來院復查生化指標、糖化血紅蛋白及評估并發癥情況；詢問患者有無低血糖發生，評估患者應對低血糖的能力，以及是否有疾病相關知識問題，并給予指導解答、處理。患者每次門診復診時查看患者隨訪手冊使用情況，確保每位患者能夠正確使用。門診糖尿病專科護士根據隨診情況與患者共同分析原因，設定目標，并給予專業的指導和建議，提升患者自我管理的意識和能力。

1.3 觀察指標

1.3.1患者綜合控制狀況

由門診糖尿病專科護士分別在患者入組時及隨訪6個月、12個月時選用糖尿病控制狀況評價量表(Control Status Scale for Diabetics，CSSD-70)[8]評價糖尿病患者綜合控制狀況。量表共70個題目，分為自覺癥狀、生活習慣、治療情況、生存技能、治療目標、疾病知識6個模塊，每個題目設根本不知道、不太知道、稍有了解、比較了解、十分了解共5個選項，分別記為0分、0.5分、1.0分、1.5分、2.0分，總分0～140分，得分越高表示患者綜合控制狀況越好。

1.3.2代謝指標

收集患者入組時及隨訪6個月、12個月時的體質指數、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、總膽固醇等代謝指標。

1.4 統計學方法

數據經雙人錄入并核對，使用SPSS 17.0統計軟件進行數據錄入和分析。計量資料用均數±標準差表示，采用單組樣本的重復測量方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時間患者糖尿病綜合控制狀況比較

單組樣本的重復測量方差分析結果顯示，與患者入組時相比，隨訪6個月糖尿病綜合控制狀況評價量表總分及自覺癥狀、生活習慣、治療情況、生存技能、治療目標、疾病知識6個模塊得分均得以顯著升高；繼續隨訪結果顯示，隨訪12個月糖尿病綜合控制狀況評價量表總分及自覺癥狀、生活習慣、治療情況、生存技能、治療目標得分繼續呈上升趨勢(P<0.001)；見表1。

表1 不同時間患者糖尿病綜合控制狀況比較(n=67)

2.2 不同時間患者代謝指標比較

與患者入組時相比，隨訪6個月時體質指數、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、總膽固醇指標均顯著降低；繼續隨訪結果顯示隨訪12個月時體質指數、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、總膽固醇指標繼續呈下降趨勢(P<0.001)；見表2。

表2 不同時間患者代謝指標比較(n=67)

3 討論

3.1 糖尿病患者隨訪的重要性

糖尿病的發病率呈上升趨勢并且趨于年輕化，已成為我國的一個公共衛生問題，嚴重影響人類健康。其并發癥主要包括失明、糖尿病腎病、心腦血管疾病、下肢血管病變等，是糖尿病致殘、致死的主要原因[9]。目前，糖尿病是可以控制，但不能根治。患者血糖達標和良好的自我管理是糖尿病管理的基礎，可有效控制糖尿病進展，延緩并發癥的發生，促進預后和提高患者生活質量[10]。Broadbent等[11]研究顯示，糖尿病患者遵循飲食和運動治療僅為17%和22%，遵醫囑用藥為85%～90%。因而，如何提升糖尿病患者治療的依從性是目前增強糖尿病管理的關注點。合理恰當的隨訪方式可以提升患者對疾病相關知識的認識程度，改變不良生活方式，以積極的態度提升患者的治療依從性。

3.2 隨訪手冊有利于提高糖尿病患者糖尿病控制狀況

糖尿病教育作為糖尿病管理的“五駕馬車”之一被廣泛應用。門診患者在醫院停留的時間短，接受疾病健康教育時間和內容有限，使得患者對糖尿病相關知識的了解仍然相對匱乏，一定程度上影響患者的治療效果。隨訪手冊中的前言模塊為糖尿病的危害及不良生活習慣對血糖的影響，目的是提高患者對疾病的重視度，促使患者改變不良行為習慣、提高治療依從性。糖尿病的相關知識模塊包含糖尿病的飲食原則及飲食小竅門、運動原則及注意事項、自我血糖監測、低血糖預防及處理、日常生活注意事項等，通過該模塊的學習使患者獲得糖尿病相關知識。糖尿病患者通過學習了解相應疾病知識，掌握應對疾病的基本技能，從而實現長期有效的自我照顧[12]。研究結果顯示患者糖尿病控制狀況評價量表在自覺癥狀、生活習慣、治療情況、生存技能、治療目標和總分上均隨著隨訪時間的延長而升高，差異有統計學意義(P<0.001)，表明隨訪手冊在一定程度上提高糖尿病患者糖尿病控制狀況。

3.3 隨訪手冊有利于改善糖尿病患者代謝指標

糖化血紅蛋白是評估長期血糖控制水平的金標準。研究表明糖化血紅蛋白是糖尿病微血管和大血管并發癥的危險因素，糖化血紅蛋白每下降1%，可以降低21%的任何糖尿病相關終點事件風險，糖尿病微血管并發癥風險下降37%[13]。同時，糖尿病患者多伴有血脂代謝異常,患者血脂水平越高，心血管疾病發生率也越高[14]。隨訪手冊的警示部分可填寫患者歷次就診的檢驗結果及并發癥情況，患者可直觀了解自己疾病控制情況，對患者予以警示提醒；也可記錄患者治療藥物(包括口服藥及胰島素)的劑量、用藥時間及注意事項，避免患者因錯誤用藥導致血糖波動。研究結果顯示隨著隨訪時間的延長，患者的體質指數、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、總膽固醇指標均較前明顯下降，差異有統計學意義(P<0.001)，表明隨訪手冊有利于改善患者糖尿病代謝指標。