接納與承諾療法在腫瘤患者疼痛管理中的應用研究

任愛娜，張海強，王惠兒，陸啟文

寧波大學醫學院附屬醫院，浙江寧波 315000

腫瘤疼痛也稱為癌痛，是指由腫瘤本身引起或與手術、放化療相關的疼痛感受，是中晚期腫瘤患者最為常見的癥狀表現[1]。癌痛會使患者產生心理上的焦慮、抑郁等不良情緒，嚴重影響其生活質量，加劇病情惡化[2]。癌痛的常規管理方式相對被動，多數情況下護士只在患者主訴疼痛時才使用止痛藥，而患者也因為怕成癮而忍痛，只是在疼痛無法忍受時才要求止痛，導致晚期腫瘤患者的疼痛控制效果不佳。接納與承諾療法是指通過接納與正念、承諾與行為改變過程來提高患者的心理韌性，是第三代認知行為療法中的一種，被國內外學者廣泛地應用于慢性病管理中，取得了較好的效果[3-4]。近年來，國內學者逐漸將接納與承諾療法應用到精神分裂癥康復期患者、乳腺癌患者以及口腔癌患者的護理中，但目前在腫瘤患者的疼痛管理中應用較少。本研究旨在探討接納與承諾療法在腫瘤患者疼痛管理中的效果，為臨床腫瘤患者的疼痛管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究通過醫院倫理委員會審批，患者均知情同意。納入標準：明確診斷為腫瘤并住院治療的患者，病理分期為Ⅲ期或者Ⅳ期，預計生存時間超過6個月，年齡≥18歲，有一定的理解和認知能力，自愿參與本研究。排除標準：伴有嚴重的心血管、腦、肺、肝、腎等疾病，合并發熱、繼發性感染等多種并發癥。2018年4月至2019年10月符合納入排除標準的患者102例，根據隨機數字表分為觀察組和對照組各51例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1對照組

對照組接受常規護理。指導患者轉移注意力，采取冥想、聆聽音樂、練習書法等方式緩解疼痛，共干預8周，每周1～2次，每次耗時40 min。出院后根據醫生的建議定期到門診復查各項生理、生化指標。

1.2.2觀察組

在常規護理基礎上實施接受與承諾療法。由具備接受與承諾療法課程培訓合格證書和國家二級心理咨詢證的2名腫瘤科護士、2名胃腸腫瘤科的主任醫師和2名有5年以上腫瘤科護理經驗的主管護師結合終末期腫瘤患者的心理特征及疼痛管理的需求，共同討論形成方案。由2名腫瘤科主管護師實施干預，共干預8周，每周1次，每次進行1個主題，耗時40 min。第1周建立治療關系，收集患者病歷信息，客觀評估患者心理狀態，并對其應對負面感受、負面情緒的無效策略進行評估，加強與患者交流，介紹治療方法、治療目標、治療原理以及途徑等信息。第2周引導患者接納自我，以隱喻為主要方法，使患者創建無防御態度，鼓勵患者對現實生活進行非評判性接納，例如：陷入沼澤地后，保持冷靜的心態尋找脫身的方法比掙扎更管用；通過引導患者進入情境，鼓勵其改變回避及掙扎的想法，防止負面情緒產生持續影響；同時，引導患者回憶成功克服困難的過往經歷，使其正面感知自身病情，并接納疾病帶來的身體變化，勇敢面對疾病，以積極態度接納疾病。第3周認知解離，引導患者正視自身情感與思想活動，從中抽離，并將其視作外在事物，鼓勵患者以冷靜態度對自身負面情緒進行旁觀，并采取靈活措施對待思想。第4、第5周關注內心活動，鼓勵患者轉變自身角度，將自己定位為“觀察者”，下意識地關注自身所處環境、內心想法以及身體感知，采取正念練習等，使患者呼吸處于平和狀態，并且徹底放松心身。第6周個人價值引導，以語言或書面溝通為主要形式澄清患者價值觀，詢問患者所向往、喜好的生活方式，引導患者脫離于現實生活的困擾，充分認識到生活的積極意義，并主動尋找未來方向。第7周承諾行動，引導患者制定切實可行的短期目標、中期目標以及長期目標，再基于價值觀，引導患者選擇生活方式與態度，促使其成長及改變。第8周效果歸納總結，對前7周的課程進行歸納總結，讓患者在后期的生活中也用此方法面對生活和工作。

1.3 效果評價

1.3.1心理痛苦程度

由醫護人員采用心理痛苦溫度計(Distress Thermometer，DT)分別在干預前后對患者的心理痛苦程度進行評估，該工具反映了患者近1周的心理痛苦水平。DT采用0～10級評分，0分表示“無痛苦”，10分表示“極度痛苦”，分數越高表示心理痛苦程度越嚴重[5]。

1.3.2疼痛程度

由醫護人員采用疼痛程度數字評分法(Numerical Rating Scale,NRS)分別在干預前后對患者的疼痛程度進行評價。0分表示無痛；1～3分表示輕微疼痛；4～6分表示中等疼痛；7～9分表示重度疼痛，影響睡眠；10分表示劇痛[6]。

1.3.3生活質量

由醫護人員采用歐洲癌癥研究機構與治療組織生命質量測定量表-30(The European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-30,QLQ-C30)對患者干預前后生活質量實施評估，涉及情緒功能、軀體功能、社會功能等15個維度，共30項條目，其中，條目29、30分為7個等級，根據其回答選項，計為1～7分；其他條目分為4個等級：從沒有、有一點、較多至很多，評分時，計為1～4分，總分為126分，評分越高代表患者的生活質量越好[7]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件行數據統計學處理，計量資料采用均數±標準差描述，計數資料采用例數、百分比描述；組間計量資料采用獨立樣本t檢驗和x2檢驗；組間不同時間點比較用重復測量方差檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者DT評分比較

干預8周、3個月時觀察組DT評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者DT評分比較

2.2 兩組患者NRS評分比較

干預8周、3個月時觀察組NRS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者NRS評分比較

2.3 兩組患者QLQ-C30評分比較

干預8周、3個月時觀察組QLQ-C30評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者QLQ-C30評分比較

3 討論

3.1 接納與承諾療法可緩解腫瘤患者心理痛苦

惡性腫瘤患者在確診和治療期間，將會承受巨大的心理負擔，加之腫瘤病灶會產生強烈的癌性疼痛感，不僅影響患者治療，而且還可能會加重患者病情，導致其心理靈活性受影響，阻礙疾病轉歸，進一步加劇惡性腫瘤患者心理痛苦程度[8]。常規護理干預措施較為被動，通常針對腫瘤患者的臨床癥狀，以延長患者生存周期為主要目標，無法緩解患者的心理痛苦程度。接納與承諾療法是新一代認知行為療法，是積極心理學的一種治療方式，其治療主題包含了讓患者積極的接納自我，和醫生護士建立積極的治療關系，讓患者從內心深處建立起治療疾病的自信心,并且認知疾病的主題也會讓患者對自身疾病有更深入透徹的了解，對疾病的治療情況、預后情況會有一定的估量和預期，在治療效果達不到最佳狀態時，也不會感到沮喪和失落，因此患者的心理健康自我調適性較好[9-10]。本研究結果顯示，隨著時間的延長，患者的DT評分均較干預前下降，但觀察組下降幅度高于對照組，兩組的時間、組間及交互效應比較差異均有統計學意義(P<0.05)，提示接納與承諾療法可緩解腫瘤患者心理痛苦。

3.2 接納與承諾療法可減輕腫瘤患者軀體疼痛

腫瘤患者軀體疼痛的發病原因與腫瘤引起的疼痛、治療引起的疼痛有關，其發病機制可能為腫瘤造成骨質破壞、肌肉痙攣、炎性介質釋放等。軀體疼痛是晚期腫瘤患者面對的一大難題。腫瘤疼痛會使患者睡眠質量下降，產生焦慮、抑郁等負性情緒，嚴重影響其生活質量，并導致病情惡化，是臨床科室一直關注的重點問題[11]。接納與承諾療法中融入了關注內心活動和體驗身體感覺的主題，患者會更關注于自己的身體感受，更積極配合使用藥物鎮痛的形式緩解軀體的疼痛。研究結果顯示,隨著時間的延長，兩組患者的NRS評分均較干預前下降，但觀察組下降幅度高于對照組，兩組的時間、組間及交互效應比較差異均有統計學意義(P<0.05)，表明接納與承諾療法在對腫瘤患者進行干預期間疼痛的緩解有一定的效果。但在干預后3個月，觀察組NRS評分較前期有所升高，可能為接納與承諾療法僅轉移了患者的注意力，沒有更多地關注疼痛的問題，所以接納與承諾療法對緩解患者短期的疼痛感有一定效果，但是晚期腫瘤患者疼痛是影響睡眠和生活質量的首要問題，隨著隨訪時間的延續，病情的變化和進展，后期患者疼痛可能會繼續加重，因此隨訪3個月結束后，患者的疼痛感會增強或者加劇。

3.3 接納與承諾療法可提高腫瘤患者生活質量

腫瘤患者的病情嚴重，長期的化療、放療會引起患者嚴重的生理、心理反應，治療過程會對腫瘤患者體象、功能造成嚴重損害，降低患者生活質量；與此同時，伴隨疾病劇烈的癌痛會長期影響患者的康復進程，進一步降低患者的生活質量。常規護理干預缺乏針對性，雖然能夠通過藥物干預緩解腫瘤患者的生理疼痛程度，但在改善腫瘤患者心理健康方面效果欠佳[12]。接納與承諾療法目的在于提高患者的心理靈活性，即提高個體接觸當下并能基于現實環境和事件、根據個人的價值取向來改變或者堅持某些行為的能力。治療中融入的個人價值引導的主題，讓患者真正地可以感受到個人的價值所在，更多地在疾病治療期間也可以重新追求精神層次的滿足感，患者可以利用自己的特長，再積極地融入社會和生活，讓自身的價值得到體現，幸福感得到提高，生活質量得以改善。研究結果顯示,隨著時間的延長，兩組患者QLQ-C30評分均呈上升趨勢，但觀察組上升幅度高于對照組，兩組在時間、組間及交互效應比較差異均有統計學意義(P<0.05)，表明接納與承諾療法可以提高腫瘤患者的生活質量。