超聲觀察瘢痕子宮胎盤植入的表現及其診斷價值

(唐山市婦幼保健院 超聲醫學科，唐山 063000)

胎盤植入是指因各種原因導致胎盤與子宮的生理性間隙消失，絨毛組織侵入子宮肌層甚至穿透子宮肌層，對孕婦妊娠結局有較大影響，可引起孕婦大出血甚至危及生命[1,2]。剖宮產史孕婦的子宮瘢痕區域的肌層變性，發生胎盤植入的概率大大增加。瘢痕子宮是研究公認引起胎盤植入的重要危險因素[3]。及時正確診斷胎盤植入的發生和嚴重程度，有利于改善妊娠結局，降低孕婦出現嚴重并發癥的概率。超聲診斷對孕中晚期胎盤植入區域富血流化和血流異常情況的檢出具有較高的敏感性和特異性，但關于孕早期的超聲診斷研究較少[4]。本研究通過篩查具有剖宮產史的高危瘢痕子宮孕婦，分析對比不同孕周胎盤植入孕婦超聲聲像圖特點，為孕早期診斷胎盤植入提供影像參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年02月～2019年10月我院收治的421例具有剖宮產史的高危瘢痕子宮孕婦的臨床資料。排除標準：未行病理學檢查或手術資料未能完整回顧；超聲聲像圖質量差子宮肌層情況顯示不滿意；未能行定期產檢。所有孕婦年齡23～41歲，平均30.54±10.27歲，均在妊娠11～13+6周、20～24周行超聲檢查，終止妊娠孕周20～41周，平均38.85±1.69周。

1.2 研究方法

應用GE Voluson E6型彩色多普勒超聲診斷儀，動態三維經腹探頭，頻率2.3～7.3 MHz。分別于妊娠11～13+6周、20～24周行超聲檢查胎兒及其附屬結構，注意胎盤附著位置以及胎盤植入征象。記錄并整理超聲檢查有無胎盤植入的超聲征象以及孕婦胎盤娩出或胎盤植入情況。比較不同孕周行超聲檢查評估胎盤植入的陽性預測值(實際胎盤植入孕婦與超聲診斷胎盤植入孕婦的比值)、準確度(超聲診斷正確孕婦例數與孕婦總例數的比值)、敏感度(超聲診斷正確胎盤植入孕婦與實際胎盤植入孕婦的比值)、特異度(超聲診斷正確非胎盤植入孕婦與實際非胎盤植入孕婦的比值)以及超聲征象。

胎盤植入的超聲診斷標準以及臨床診斷標準[5]。其中孕婦超聲圖像出現超聲診斷標準中任意一條即診斷為胎盤植入。見表1。

表1 胎盤植入的超聲診斷標準以及臨床診斷標準

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 超聲診斷不同孕周胎盤植入的情況

421例孕婦中，產后經證實有43例胎盤植入，非胎盤植入378例。妊娠11～13+6周超聲診斷為胎盤植入51例，其中漏診5例，誤診13例，診斷陽性預測值為84.31%，準確度為95.72%，敏感度為88.37%，特異度為96.56%。妊娠20～24周超聲診斷為胎盤植入49例，其中漏診2例，誤診9例，診斷陽性預測值為87.76%，準確度為97.39%，敏感度為93.02%，特異度為97.88%。妊娠11～13+6周與妊娠20～24周超聲診斷胎盤植入的陽性預測值、準確度、敏感度、特異度相比，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 超聲診斷不同孕周胎盤植入的情況(n, %)

2.2 不同孕周胎盤植入的超聲征象對比

43例胎盤植入患者在妊娠11～13+6周與妊娠20～24周超聲征象均是胎盤內漩渦形成最常見(58.14%和76.74%)，其次是子宮膀胱表面漿膜層彩色血流增加(48.84%和67.44%)和胎盤后間隙消失(44.19%和62.79%)，不同孕周胎盤植入的超聲征象相比，差異均無統計學意義(P>0.05)。43例胎盤植入的孕婦中，2例胎盤植入超聲征象數目在妊娠后期無增加，其余41例胎盤植入超聲征象在妊娠后期有不同程度的增加。不同孕周胎盤植入的超聲征象個數2個及以上相比，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3及圖1～圖4。

表3 不同孕周胎盤植入的超聲征象對比(n, %)

圖1 胎盤內不規則液性暗區，其內紅細胞自發顯影

圖3 胎盤后方子宮肌層變薄

圖2 胎盤后方正常低回聲區(胎盤后間隙)欠連續

圖4 彩色多普勒超聲在子宮漿膜-膀胱交界處探及豐富血流信號

2.3 胎盤植入與非胎盤植入孕婦超聲征象對比

胎盤植入孕婦妊娠11～13+6周與妊娠20～24周胎盤內旋渦形成、胎盤后間隙消失、子宮下段前壁肌層薄且分界不清、子宮膀胱表面漿膜層彩色血流增加等超聲征象出現概率均高于同期非胎盤植入孕婦，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 胎盤植入與非胎盤植入孕婦超聲征象對比(n, %)

2.4 胎盤植入孕婦妊娠結局

43例胎盤植入的孕婦中，5例孕婦于孕中期超聲檢查后終止妊娠，均未行子宮切除術，術中出血量200(100～400)mL。繼續妊娠孕婦38例，其中23例未行子宮切除術，術中出血量1850(1000～4500)mL。38例胎兒存活，新生兒結局較好，除1例孕婦因梗阻性黃疸行剖宮產后新生兒轉入ICU外，其余新生兒均未發生嚴重并發癥。

3 討論

胎盤植入是較為嚴重的婦產科疾病，可導致孕婦產后大出血，甚至圍生期死亡[6]。臨床上對胎盤植入病因尚未有明確定論，但較多研究認為剖宮產史、瘢痕子宮等是引起胎盤植入的高危因素[7,8]。因此，在妊娠早期對高危孕婦人群進行篩查并進行明確診斷，有利于臨床醫師對孕婦分娩方式的選擇以及預后做出評估。

超聲可用于對疑似或者高危胎盤植入孕婦的篩查，尤其是近年普及的三維超聲，能夠更好的顯示胎盤內異常血管的構筑形態，并且能夠多切面的觀察膀胱附近區域[9,10]。本研究421例孕婦中，產后經證實有43例孕婦胎盤植入，非胎盤植入378例。妊娠11～13+6周與妊娠20～24周超聲診斷的陽性預測值、準確度、敏感度、特異度無明顯差異。提示超聲診斷孕早期和孕中晚期胎盤植入均有較高的準確性，孕早期超聲檢查對胎盤植入的診斷有一定的參考價值[11,12]。

本研究還顯示，43例胎盤植入患者在妊娠11～13+6周與妊娠20～24周超聲征象均是胎盤內漩渦形成最常見，其次是子宮膀胱表面漿膜層彩色血流增加和胎盤后間隙消失。超聲檢查可清晰顯示胎盤內部、和肌層的關系以及血流情況，聲像圖特征性顯示胎盤內血流豐富紊亂，出現不規則液性暗區；子宮前壁胎盤附著處漿膜層與膀胱交界處血管粗大豐富，超聲探及豐富的血流信號；胎盤后方正常低回聲區改變[13,14]。本研究中，不同孕周胎盤植入的超聲征象相比并無明顯差異，但妊娠20～24周胎盤植入的超聲征象個數超過2個較妊娠11～13+6周更多。雖然妊娠20～24周胎盤植入的超聲征象出現個數明顯增多，但與妊娠11～13+6周相比診斷的敏感度和特異度相比并無統計學差異。不能明確說明妊娠的自然進程與胎盤植入與否有關聯，但胎盤植入孕婦超聲征象在妊娠后期有不同程度的增加，提示對于早期超聲檢查懷疑胎盤植入征象孕婦，若后期隨訪過程中超聲征象未增加且數目較少，進行胎盤植入診斷時應更為謹慎[15]。

目前超聲診斷胎盤植入的孕周多數在中晚孕期，若能在妊娠早期對高危孕婦進行診斷，不僅能減少并發癥發生概率，還能為臨床治療方式選擇提供依據[16,17]。本研究結果顯示，胎盤植入孕婦妊娠11～13+6周與妊娠20～24周典型超聲征象出現概率均高于同期非胎盤植入孕婦。研究中2例胎盤植入孕婦的超聲征象數目在妊娠后期無增加，經臨床診斷后確診胎盤植入，考慮與孕婦肥胖和胎盤植入范圍較小有關，超聲不易于觀察胎盤和子宮前壁下段的情況。研究還在兩例無胎盤植入孕婦超聲圖像中觀察到胎盤內漩渦形成造成誤診，可能與混淆了胎盤內血池有關；多數誤診的無植入胎盤孕婦超聲征象是出現胎盤后間隙消失，胎盤后間隙主要是代表著底蛻膜，該部分的消失代表著胎盤植入的發生，但是胎盤后間隙消失會隨著子宮腔內胎盤位于后壁、超聲探頭施壓、膀胱充盈被前方的組織所掩蓋等原因而發生改變[18]。因此，單純這一征象的出現并不是診斷胎盤植入的標志，檢查中應注意胎盤和子宮肌層交界面，并囑孕婦適度充盈膀胱以獲取更優的超聲圖像，減少誤診幾率。

本研究結果顯示，43例胎盤植入的孕婦中均未出現嚴重不良妊娠結局，且新生兒結局均較高，未出現嚴重并發癥。提示在妊娠早期對瘢痕子宮等高危孕婦進行超聲診斷胎盤植入，及時進行干預治療和密切隨訪觀察，對孕婦和胎兒預后均有重要臨床價值[19]。

綜上所述，超聲檢查診斷瘢痕子宮胎盤植入的敏感度和特異度高，且孕早期超聲檢查對瘢痕子宮胎盤植入有一定臨床參考價值。觀察胎盤植入聲像圖典型特征，有助于提高早期胎盤植入的檢出率，對減少不良妊娠結局有重要臨床意義。