圍術(shù)期前置審方系統(tǒng)攔截醫(yī)囑非甾體抗炎藥不合理使用點(diǎn)評(píng)*

許 偉，彭 婕

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 藥學(xué)部，南京210008

非甾體抗炎藥（NSAIDs）是一類通過(guò)抑制環(huán)氧化酶的活性發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用的藥物。臨床廣泛用于降溫解熱、抗炎抗風(fēng)濕、各種原因引起的急慢性疼痛；但使用不當(dāng)會(huì)造成消化道潰瘍或出血、肝腎功能及心血管系統(tǒng)的損傷[1，2]。

為促進(jìn)臨床圍術(shù)期NSAIDs 合理用藥水平，調(diào)取本院事前審方打回的圍術(shù)期NSAIDs 醫(yī)囑，對(duì)其作統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1 資料

2019 年南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院打回的429 條圍術(shù)期NSAIDs 醫(yī)囑。

1.2 方法

通過(guò)前置審方系統(tǒng)調(diào)取2019 年藥師打回的所有醫(yī)囑并篩選出圍術(shù)期NSAIDs 醫(yī)囑，以Excel軟件對(duì)手術(shù)類型、不合理用藥及干預(yù)結(jié)果作統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 圍術(shù)期非甾體抗炎藥審方通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)（2017）》、《中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期非甾體抗炎藥臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2019）》等，制定非甾體抗炎藥審方通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表1。另附，本院常規(guī)非甾體抗炎藥的用法用量，見(jiàn)表2。

表1 圍術(shù)期非甾體抗炎藥審方通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)

表2 本院常規(guī)非甾體抗炎藥用法用量

2 結(jié)果

2.1 不合理用藥涉及的手術(shù)類型

NSAIDs 不合理用藥手術(shù)前5 名分別是：骨科手術(shù)98 件，占22.84%；血管手術(shù)88 件，占20.51%；顱腦手術(shù)76 件，占17.72%；腎臟手術(shù)60 件，占13.99%，心臟手術(shù)40 件，占9.32%；累計(jì)構(gòu)成比占84.38%，此為主要因素。

2.2 不合理用藥類型

圍術(shù)期NSAIDs 不合理用藥類型：兩種NSAIDs聯(lián)用、超日最大劑量、選擇劑型不適宜、單次劑量不適宜、腎功能嚴(yán)重受損以及其他說(shuō)明書(shū)中的禁忌癥等。其中以2 種NSAIDs 聯(lián)用最多，占51.05%；其次為嚴(yán)重腎功能不全患者（Ccr＜30 mL·min-1）使用NSAIDs 和超每日最大劑量，分別占17.48%和12.82%。三者累計(jì)占比為81.35%，此為本項(xiàng)主要因素。見(jiàn)表3。

表3 本院非甾體抗炎藥不合理使用分布

2.3 不合理用藥醫(yī)囑干預(yù)情況

本院2019 年1～12 月，圍術(shù)期NSAIDs 不合理用藥醫(yī)囑干預(yù)以及被醫(yī)生接受的情況見(jiàn)表4。

表4 本院2019 年1～12 月不合理醫(yī)囑具體分布及干預(yù)情況

3 討論

3.1 手術(shù)后不合理用藥的分析

NSAIDs 使用不合理涉及到的手術(shù)主要有骨科、血管、顱腦、腎臟和心臟等；多用于術(shù)后的鎮(zhèn)痛。該疼痛是術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，包括軀體痛和內(nèi)臟痛，通常持續(xù)時(shí)間不超過(guò)3～7 d；雖有警示、制動(dòng)、有利于創(chuàng)傷愈合的作用，但也給患者帶來(lái)一系列不利的影響。然而，外科醫(yī)生較多關(guān)注手術(shù)情況，對(duì)NSAIDs 認(rèn)識(shí)不足，使用經(jīng)驗(yàn)缺乏。當(dāng)一種NSAIDs 不能有效控制疼痛時(shí)，習(xí)慣加用另一種NSAIDs 聯(lián)合鎮(zhèn)痛，是造成NSAIDs 不合理使用的主要原因。其緣由：因?yàn)镹SAIDs 使用方便，不需開(kāi)具特殊處方；另外，懼怕使用阿片類藥物易成癮性以及會(huì)引發(fā)術(shù)后惡心嘔吐、腹痛腹脹等不良反應(yīng)。

3.2 不推薦同一患者同時(shí)使用2 種NSAIDs

在打回的429 條醫(yī)囑中，有219 條醫(yī)囑存在2種NSAIDs 聯(lián)用的問(wèn)題，占51.05%。統(tǒng)計(jì)表明，2 種NSAIDs 聯(lián)用以“一種靜注NSAIDs+另一種口服NSAIDs”為主，占59.82%；其用法為：患者白天靜注NSAIDs 鎮(zhèn)痛效果較好，但夜間疼痛控制不佳，故讓其睡前加服一劑NSAIDs，以控制夜間疼痛。一方面，口服NSAIDs 較靜注NSAIDs 簡(jiǎn)單、易執(zhí)行，患者接受度高；另一方面，夜間醫(yī)護(hù)值班人員減少，工作量大，醫(yī)生更傾向于給患者口服NSAIDs。NSAIDs 的血漿蛋白結(jié)合率高，且具有“天花板”效應(yīng)，同時(shí)使用兩種NSAIDs 鎮(zhèn)痛效應(yīng)增強(qiáng)有限，但不良反應(yīng)發(fā)生率增加，故需要避免2 種NSAIDs 的聯(lián)用[3]。如針對(duì)患者白天使用氟比洛芬酯注射液靜注、晚上使用塞來(lái)昔布膠囊的情況，可建議醫(yī)生對(duì)意識(shí)清醒、非胃腸大手術(shù)和術(shù)后胃腸功能良好的患者可換用塞來(lái)昔布膠囊200 mg q12h；吞咽功能障礙，胃腸功能差可增加氟比洛芬酯注射液給藥頻次（累計(jì)日劑量≤250 mg），時(shí)間上覆蓋夜間。

3.3 應(yīng)用NSAIDs 時(shí)應(yīng)關(guān)注患者的腎功能

所有的非甾體抗炎藥都可能影響腎功能，在脫水、低血容量等腎前性或腎實(shí)質(zhì)性損害患者，即使短時(shí)間用藥也可能導(dǎo)致腎功能衰竭。有文獻(xiàn)表明，肌酐清除率＜30 mL·min-1，即使短期使用NSAIDs 也是慢性腎臟病進(jìn)展至需要透析的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。在審方中發(fā)現(xiàn)，一些嚴(yán)重腎功能不全（Ccr<30 mL·min-1）的患者，術(shù)后給予氟比洛芬酯注射液鎮(zhèn)痛，而該藥是禁用于該癥的，此時(shí)可考慮換用帕瑞昔布。帕瑞昔布主要經(jīng)肝臟代謝和排泄，該藥說(shuō)明書(shū)“藥代動(dòng)力學(xué)”項(xiàng)下載明：不同程度腎功能損傷的患者靜注帕瑞昔布20 mg 后，帕瑞昔布均從血漿中快速清除；由于腎臟消除不是帕瑞昔布主要的消除途徑，即使在嚴(yán)重腎功能損傷或依賴透析的患者中也未發(fā)現(xiàn)帕瑞昔布清除率的改變。帕瑞昔布為選擇性NSAIDs注射劑，與氟比洛芬酯注射液相比，半衰期長(zhǎng)，ADR發(fā)生率小；因此嚴(yán)重腎功能不全的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛可選用帕瑞昔布，從小劑量（20 mg）開(kāi)始應(yīng)用，并密切監(jiān)測(cè)腎功能的變化[4]。

3.4 超劑量使用對(duì)鎮(zhèn)痛療效無(wú)益

NSAIDs 均有“封頂”效應(yīng)，當(dāng)達(dá)到最大效應(yīng)后，即使增加劑量也不能增加鎮(zhèn)痛效應(yīng)，相反會(huì)增加其凝血功能改變及消化道、腎臟、心血管的損傷等不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；故不應(yīng)超劑量使用。當(dāng)NSAIDs 用到最大劑量仍未有效控制疼痛時(shí)，應(yīng)考慮多模式鎮(zhèn)痛，即聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法。這是基于作用機(jī)制不同而互補(bǔ)、鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同；同時(shí)每種藥物使用的劑量減少，不良反應(yīng)也相應(yīng)的降低，從而達(dá)到最好效應(yīng)/副作用比。該類藥物的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)弱排序?yàn)椋簩?duì)乙酰氨基酚＜NSAIDs＜對(duì)乙酰氨基酚+NSAIDs＜對(duì)乙酰氨基酚（或NSAIDs）+曲馬多（或羥考酮等阿片類藥）。臨床可結(jié)合創(chuàng)傷大小和疼痛程度選擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛用藥方案。需要注意的是，如作聯(lián)合用藥，NSAIDs 或?qū)σ阴０被尤談┝恳堰_(dá)到限制性用量時(shí)，則只能增加阿片類止痛藥的劑量，不得再增加NSAIDs 或?qū)σ阴０被拥膭┝縖5]。

3.5 前置審方能促進(jìn)圍術(shù)期NSAIDs 合理使用

前置審方系統(tǒng)運(yùn)用信息化、智能化技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了處方實(shí)時(shí)前置、全部覆蓋、人機(jī)相結(jié)合的審核模式，既能夠大幅度降低藥師的工作量，做到實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、高效的前置處方用藥審核，又能有效地規(guī)范醫(yī)生的處方行為，杜絕了NSAIDs 的過(guò)度和重復(fù)使用，提高臨床合理用藥水平。由表4 可見(jiàn)，圍術(shù)期NSAIDs 不合理使用醫(yī)囑的數(shù)量經(jīng)干預(yù)后逐漸減少，由1 月的87 條下降到12 月的7 條；不合理醫(yī)囑修改率呈逐漸上升趨勢(shì)，由1 月的58.62%上升到12 月的100%；這表明NSAIDs 合理使用建議逐漸被臨床接受和認(rèn)可，NSAIDs 醫(yī)囑質(zhì)量得到進(jìn)一步提高。