張林霞，張玉玲，張全英，趙麗，陳維玲

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院1介入科，2健康管理中心，3護理部，4PICU，河南 新鄉(xiāng) 453100

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是臨床中常見的一種惡性腫瘤，中國PHC 的病死率居全部惡性腫瘤的第2 位。PHC 早期多無典型表現(xiàn)，多數(shù)患者確診時已發(fā)展至中晚期，錯失了最佳手術(shù)治療時機。中晚期PHC 多采用經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、肝動脈灌注化療術(shù)（hepatic artery infusion chemotherapy，HAIC）等介入治療手術(shù)。介入治療屬于姑息性療法，治療時經(jīng)皮穿刺將導(dǎo)管經(jīng)動脈血管超選插入至肝腫瘤的供血動脈內(nèi)，再經(jīng)導(dǎo)管注入化療藥物，使腫瘤局部的化療藥物濃度保持在較高水平，達到殺滅腫瘤細胞的目的，由于化療藥物不經(jīng)全身循環(huán)而降低了全身性不良反應(yīng)。介入治療具有微創(chuàng)、療效確切等優(yōu)勢，但其穿刺與血管內(nèi)操作可造成一定損傷，且應(yīng)用化療藥物后仍可出現(xiàn)一定程度的不良反應(yīng)，加之中晚期肝癌對患者造成生理和心理不適，從而對患者的生活質(zhì)量造成嚴重不良影響。為了提高PHC 患者在介入治療過程中的舒適度，改善患者的心理和生理狀態(tài)，有必要對患者進行專項健康教育，使患者積極、正確地面對疾病與介入治療。本研究探討了健康教育對PHC 介入治療患者舒適度、疼痛程度、心理狀態(tài)及癌因性疲乏程度的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2020 年12 月于新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院接受介入治療的PHC 患者。納入標準：①經(jīng)病理檢查確診為PHC；②首次接受介入治療；③圍介入治療期相關(guān)資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并精神系統(tǒng)疾病或具有家族精神疾病史；③具有認知功能障礙、溝通障礙、閱讀障礙。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入98 例PHC 患者。其中2019 年1—12 月接受介入治療的49 例患者在圍介入治療期進行常規(guī)臨床教育與指導(dǎo)，作為對照組；2020 年1—12 月接受介入治療的49 例患者在對照組的基礎(chǔ)上給予健康教育，作為研究組。對照組中，男36 例，女13 例；年齡為34～75 歲，平均（55.69±9.72）歲；文化程度：小學2 例，初中8 例，高中28 例，大學及以上11 例；腫瘤分型：肝細胞癌29 例，膽管細胞癌20 例。研究組中，男35 例，女14 例；年齡為36～76 歲，平均（56.01±10.04）歲；文化程度：小學3 例，初中7 例，高中27 例，大學及以上12 例；腫瘤分型：肝細胞癌28 例，膽管細胞癌21 例。兩組患者的性別、年齡、文化程度及腫瘤分型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 教育方法

對照組患者在圍介入治療期進行常規(guī)臨床教育與指導(dǎo)，包括常規(guī)入院教育、完善圍介入治療期檢查、介入治療后24 h 生命體征監(jiān)護、治療后臨床癥狀觀察、常規(guī)治療操作和用藥教育等。

研究組患者在對照組的基礎(chǔ)上給予健康教育。①建立患者教育檔案。由本院精神科醫(yī)師、醫(yī)院行政辦公室醫(yī)患糾紛處理專員、法律顧問共同組成顧問小組，遇到相關(guān)問題由顧問小組給予指導(dǎo)、協(xié)調(diào)。了解患者的文化水平、民族、家庭情況、具體病情與臨床表現(xiàn)等，據(jù)此制訂健康教育方案，包括用詞、方式等。健康教育的主要內(nèi)容包括疾病知識、介入治療的具體術(shù)式、介入治療的作用機制、起效方式、治療優(yōu)勢以及治療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者判斷治療后的不良反應(yīng)、并發(fā)癥及其程度，傾聽患者關(guān)于介入治療的疑問并給予耐心解答，全程注意不做夸大、虛假承諾，保持態(tài)度和藹，使用患者可接受的語言，對于通過網(wǎng)絡(luò)等其他非醫(yī)方渠道獲得的介入治療相關(guān)資料，患者需與醫(yī)方進行溝通，不可盲目失望或抱有過度希望；向患者家屬進行家庭協(xié)助方法教育，根據(jù)患者家庭的具體情況，幫助患者制訂輔助方案，講解輔助方法與具體事項等。②心理教育。在溝通過程中了解患者的心理狀態(tài)，以真實的良好預(yù)后的案例鼓勵患者，可使用患者的方言拉近與其心理距離，對于心理壓力過大的患者可通過音樂、閱讀、運動或正念認知治療等方式幫助其減輕心理負擔，必要時可聯(lián)合精神科醫(yī)師進行治療，向患者說明介入治療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并指出其為一過性反應(yīng)，多數(shù)患者治療結(jié)束后可緩解，說明不良反應(yīng)、并發(fā)癥等處理方案，增強患者信心，詳細講解需要與醫(yī)方進行溝通的各種情況；與患者家屬溝通，指導(dǎo)家屬對患者開展心理安撫，增強家庭、社會的支持；幫助患者尋找心理支撐點，鼓勵患者積極面對介入治療及后續(xù)的輔助治療。③環(huán)境教育。向患者及家屬詳細講解院內(nèi)設(shè)施，使患者能夠自如地使用相關(guān)設(shè)備，尤其是呼叫設(shè)備，在可能的情況下盡量滿足患者的特殊要求，注意保護患者隱私。④飲食教育。向患者及家屬說明圍介入治療期的飲食結(jié)構(gòu)要求，與患者共同制訂食譜，充分考慮患者的個人愛好、習慣等，以提高飲食指導(dǎo)的可行性。⑤介入治療后恢復(fù)教育。介入治療后指導(dǎo)患者開展恢復(fù)性訓(xùn)練，包括床上舒適體位、床上活動、床旁活動、床下室內(nèi)活動等，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；對術(shù)肢背側(cè)、骶骨等進行適度按摩；介入治療后6～8 h 解除穿刺處加壓包扎，2 天后解除敷料，這一過程中幫助患者尋找舒適體位，指導(dǎo)患者穿刺點相關(guān)注意事項，以軟墊等護具進行配合從而提高舒適度。⑥疼痛教育。指導(dǎo)患者正確評估疼痛感，必要時及時呼叫主管醫(yī)師，通過藥物鎮(zhèn)痛等方式緩解，避免過度忍痛引起心理、生理壓力。⑦個性化教育。囑患者與家屬在圍介入治療期注意癥狀觀察，及時說明不適感，以提高臨床治療與管理的針對性。⑧出院教育。向患者說明院外注意事項、復(fù)查時間及復(fù)查準備等事宜，強調(diào)院外遵醫(yī)用藥的重要性。

1.3 觀察指標

比較教育前（入院當天）和教育后（出院前1天）兩組患者的舒適度、疼痛程度、心理狀態(tài)、癌因性疲乏程度及生活質(zhì)量。比較兩組患者的滿意度、術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率。采用Kolcaba舒適狀況量表評價患者的舒適度，該量表共包括28 個條目，均按照4 分法計分，評分越高表示患者的舒適度越好。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價患者的疼痛程度，評分為0～10 分，評分越高表示患者的疼痛程度越嚴重。采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評價患者的心理狀態(tài)。SAS評分≥50分、SDS評分≥53 分提示存在焦慮、抑郁情緒，評分越高表示患者的癥狀越嚴重。采用Piper 疲乏量表（Piper fatigue scale，PFS）評價癌因性疲乏程度，該量表包括認知、感覺、情緒、行為4 個維度，評分越高表示癌因性疲乏程度越嚴重。采用癌癥患者生命質(zhì)量測定量表（quality of life instruments for cancer patients，QLICP）評價生活質(zhì)量，該量表包括軀體功能、心理功能、社會功能、共性癥狀及副作用4 個維度與1個肝癌特異維度，評分越高表示患者的生活質(zhì)量越好，量表總分為各維度評分之和除以5。患者滿意度采用不記名方式調(diào)查，分為非常滿意、滿意、基本滿意與不滿意4 個等級。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 舒適度、疼痛程度、心理狀態(tài)的比較

教育前，兩組患者的Kolcaba 舒適狀況量表評分、VAS 評分、SAS 評分及SDS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）；教育后，兩組患者的Kolcaba 舒適狀況量表評分、SAS 評分及SDS 評分均低于本組教育前，VAS 評分均高于本組教育前，且研究組患者的Kolcaba 舒適狀況量表評分高于對照組，VAS 評分、SAS 評分及SDS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

﹤0.05）。（表1）

表1 教育前后兩組患者舒適度、疼痛程度、心理狀態(tài)的比較（±s）

2.2 癌因性疲乏程度的比較

教育前，兩組患者PFS 各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）；教育后，兩組患者PFS各維度評分均低于本組教育前，且研究組患者PFS各維度評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

﹤0.05）。（表2）

表2 教育前后兩組患者PFS評分的比較（±s）

2.3 生活質(zhì)量的比較

教育前，兩組患者QLICP 各維度評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）。教育后，兩組患者QLICP 各維度評分及總分均高于本組教育前，且研究組患者QLICP 各維度評分及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

﹤0.05）。（表3）

表3 教育前后兩組患者QLICP評分的比較（±s）

2.4 滿意度的比較

研究組患者的滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（

Z

=-3.353，

P

=0.001）。（表4）

表4 兩組患者的滿意度[n（%）]

2.5 不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組患者排尿障礙、下肢麻木、煩躁失眠、穿刺點出血的發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

﹤0.05）；兩組患者血腫的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）。（表5）

表5 兩組患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

根據(jù)發(fā)病原因可將肝癌分為PHC 與繼發(fā)性肝癌，PHC 在肝癌中的比例較高。PHC 早期多無典型表現(xiàn)，起病較隱匿，但其惡性程度較高，導(dǎo)致多數(shù)患者確診時已發(fā)展至中晚期而失去了最佳手術(shù)治療時機。隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，其在PHC 的治療中獲得了廣泛認可。介入治療能夠有效改善PHC 患者的臨床癥狀，延長患者的生存期，對于提高患者的生活質(zhì)量具有積極作用。但介入治療屬于血管內(nèi)操作，仍是有創(chuàng)性治療，且需應(yīng)用化療藥物，雖為局部用藥但亦無法完全避免化療藥物的不良反應(yīng)。PHC 患者的自身免疫功能下降，在介入治療的刺激下，患者易發(fā)生惡心嘔吐、腹部脹痛、排尿功能障礙、下肢感覺異常等不良反應(yīng)。化療藥物可使患者的痛苦、不適感增強，從而引起應(yīng)激反應(yīng)，影響患者恢復(fù)。因此，在介入治療中提高患者舒適度有助于減輕患者的心理、生理反應(yīng)程度。健康教育能夠提高患者對于疾病知識、介入治療、日常注意事項等的掌握水平，繼而有利于保障介入治療療效，提高患者的心理、生理舒適度。因此，在PHC 患者介入治療過程中有必要對其進行健康教育，以加強患者的心理和生理準備，提高治療依從性。

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院于2020年1月開始對接受介入治療的PHC 患者給予健康教育。根據(jù)患者的具體情況制訂健康教育方案，以增強患者對教育內(nèi)容的理解程度。心理教育能夠幫助患者做好相應(yīng)的心理準備，增強患者的心理彈性，從而以積極、勇敢的心態(tài)面對介入治療及治療后一系列輔助治療與恢復(fù)訓(xùn)練。環(huán)境教育能夠提高患者對院內(nèi)環(huán)境的適應(yīng)程度，繼而有效提高患者治療期間的舒適度，且可提高各種應(yīng)急處理的時效性。飲食教育有利于在充分考慮患者個人愛好、習慣等情況下，制訂出更適宜患者的食譜，能夠增強患者食欲，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，對于增強患者免疫功能亦具有積極作用。介入治療后的恢復(fù)教育能夠促進患者治療后恢復(fù)，減少相關(guān)并發(fā)癥、不良反應(yīng)的發(fā)生率或程度。張麗敏等研究表明，健康信念教育能夠有效降低PHC 患者介入治療后下肢深靜脈血栓形成風險，這一結(jié)論與本研究結(jié)果可相互佐證。疼痛是包括介入治療在內(nèi)的各種有創(chuàng)性治療后最常見的應(yīng)激反應(yīng)，在疼痛作用下可誘發(fā)腎上腺素過度釋放，引發(fā)血壓升高，引起肌肉、血管等痙攣，對患者治療后的恢復(fù)十分不利。給予疼痛專項教育能夠指導(dǎo)患者正確評估疼痛程度，從而為治療后的止痛治療奠定良好基礎(chǔ)。PHC 患者的病情十分復(fù)雜，具體表現(xiàn)也具有較大差異，指導(dǎo)患者正確識別自身癥狀對于介入治療十分重要。出院教育能夠提高患者院外自我管理水平，對于保障介入治療療效具有重要作用。

本研究結(jié)果表明，教育后研究組患者的Kolcaba舒適狀況量表評分高于對照組，VAS評分、SAS評分及SDS評分均低于對照組（

P

﹤0.05）。提示健康教育能夠提高患者圍介入治療期的舒適度，減輕患者治療后的疼痛程度，改善患者的心理狀態(tài)。研究組患者PFS各維度評分均低于對照組（

P

﹤0.05）。提示健康教育能夠減輕患者介入治療后的癌因性疲乏程度，這對于減輕患者心理負擔、提高患者舒適度具有重要的積極意義。研究組患者排尿障礙、下肢麻木、煩躁失眠、穿刺點出血的發(fā)生率均低于對照組（

P

﹤0.05）。提示健康教育能夠通過提高患者對疾病與介入治療相關(guān)知識的掌握水平，降低治療后不良反應(yīng)與并發(fā)癥的發(fā)生率。教育后，研究組患者QLICP各維度評分及總分均高于對照組（

P

﹤0.05）。提示健康教育能夠進一步改善PHC患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，健康教育能夠提高PHC 介入治療患者的舒適度，降低疼痛程度，改善心理狀態(tài)，降低術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率，進而提高患者的生活質(zhì)量。因此，健康教育措施可于臨床推廣應(yīng)用，具體應(yīng)用中應(yīng)注意及時總結(jié)實施過程中的問題，及時給予修訂，以提高適用性。