田德福，吳宏，祝普利

1陜西省第四人民醫(yī)院普外科，西安 710043

2西電集團醫(yī)院普外科，西安 710074

目前，結(jié)腸癌的發(fā)病率仍較高，其中左半結(jié)腸癌是結(jié)腸癌中最常見的類型。由于早期結(jié)腸癌缺乏典型的臨床癥狀，患者難以察覺，近年來有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，結(jié)腸癌的發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢。根治性手術(shù)是早期結(jié)直腸癌最有效的治療方法，目前，臨床實際治療中，根治性切除術(shù)的手術(shù)路徑尚沒有完全統(tǒng)一，其中中間入路應(yīng)用最多。但右半結(jié)腸的解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，周圍相鄰的血管及組織也較為復(fù)雜，增加了術(shù)中周圍淋巴結(jié)的清掃難度。而鳥苷酸環(huán)化酶C（guanylyl cyclase C，GCC）作為一種局限表達于正常腸黏膜的大腸桿菌內(nèi)毒素受體，僅當機體處于腫瘤細胞轉(zhuǎn)移狀況的情況下，才能被檢測到，故檢測腫瘤患者外周血的GCC，成為評估腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要手段。本研究探討尾側(cè)入路腔鏡根治術(shù)對右半結(jié)腸癌患者胃腸激素、免疫功能和轉(zhuǎn)移風險的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年10 月至2020 年9 月在陜西省第四人民醫(yī)院住院的行腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者。納入標準：①患者入院前，經(jīng)病理學(xué)檢查確診為結(jié)腸癌，且患者經(jīng)過腸鏡檢查證實為單一病灶；②術(shù)前檢查，患者不存在腹腔鏡下手術(shù)的相關(guān)禁忌證；③卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分﹥80 分。排除標準：①影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑﹥6 cm；②存在廣泛浸潤、累及相關(guān)臟器，或腹部有較為嚴重的粘連；③既往存在腸道相關(guān)手術(shù)史；④合并腸梗阻、穿孔；⑤合并其他系統(tǒng)病變。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入82 例右半結(jié)腸癌患者，依據(jù)手術(shù)入路方式分為觀察組和對照組，每組41 例，觀察組患者采用尾側(cè)入路腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)治療，對照組患者采用中間入路腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)治療。觀察組中男22 例，女19 例；年齡38～70 歲，平均（57.0±5.9）歲；病程6.0～27.0 個月，平均（14.0±3.9）個月；Duke 分期：A 期11 例，B 期12 例，C 期18 例；病灶部位：升結(jié)腸15 例，盲腸19 例，右半橫結(jié)腸7 例；病理類型：黏液腺癌21 例，腺癌20 例。對照組中男20例，女21 例；年齡38～70 歲，平均（56.9±6.0）歲；病程6.0～26.5 個月，平均（13.1±3.3）個月；Duke 分期：A 期12 例，B 期16 例，C 期13 例；病灶部位：升結(jié)腸13 例，盲腸20 例，右半橫結(jié)腸8 例；病理類型：黏液腺癌19 例，腺癌22 例。兩組患者性別、年齡和病理類型等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者采用尾側(cè)入路腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)治療。于臍下3 指處做穿刺氣腹針，置入腹腔鏡頭，建立氣腹后，術(shù)中首先探查完腹腔，確定本次手術(shù)術(shù)中所需要切除的部位、大小或范圍。調(diào)整患者為頭低足高位30°，左側(cè)傾斜，將手術(shù)部位的小腸輕輕推移至腔內(nèi)左上腹內(nèi)，以充分暴露小腸系膜，待腹腔內(nèi)小腸系膜與患者的后腹膜形成黃白交界線后，沿其交界做手術(shù)切口，并進入Toldt 間隙，從尾側(cè)開始向頭側(cè)輕輕拓展，包括腸系膜上血管、胰腺、十二指腸等至頭側(cè)，右至升結(jié)腸的旁溝系膜，左至腸系膜上靜脈的左側(cè)，徹底清掃淋巴結(jié)。調(diào)轉(zhuǎn)患者體位為頭高足低位，解剖腸系膜上靜脈左側(cè)，并與分離的Toldt 間隙相通，迅速以電切刀充分切開回腸和右側(cè)結(jié)腸、中結(jié)腸上的血管。調(diào)整患者體位為平臥位，于上腹部正中處做一5 cm 切口，取出術(shù)中標本，徹底切除腫瘤組織。縫合回腸、結(jié)腸，將縫合好的腸道置于原解剖位置，并用化療藥物徹底沖洗腹腔，留置引流管。

對照組患者采用中間入路腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)治療。患者仰臥位，術(shù)中建立五孔法氣腹，與觀察組操作相同，并進行相同的腹腔探查操作，以明確手術(shù)需要切除的部位、大小或范圍。調(diào)整患者為頭低足高位，30°左側(cè)傾斜，于回結(jié)腸動脈投影下方切開腸系膜，進入Toldt 間隙后，分別向左、向右對其拓展，直至腹腔腸系膜上靜脈、生殖血管外側(cè)；沿腸系膜，從尾側(cè)向頭側(cè)解剖結(jié)腸血管、胃結(jié)腸血管，對腹腔內(nèi)的右結(jié)腸、回結(jié)腸及中結(jié)腸血管進行有效處理，徹底清掃淋巴結(jié)。然后充分離斷距回盲部10～15 cm 處的回腸，于臍上方做一縱形切口，有效游離、切除右半結(jié)腸。調(diào)整患者為頭高足低位，有效游離結(jié)腸肝曲。調(diào)整體位為平臥位，于上腹正中做切口，取出病理標本后有效吻合橫結(jié)腸、回腸端，放回腹腔后關(guān)腹。其余操作同觀察組。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者的圍手術(shù)期指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中血管損傷情況、引流管拔除時間、術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹情況、術(shù)后首次排氣時間、手術(shù)陣痛時間、住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)等。②手術(shù)前后，采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)，檢測并比較兩組患者外周血GCC-mRNA 的表達情況。③手術(shù)前后，采用酶聯(lián)免疫吸附測定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測兩組患者胃腸激素水平，包括胃肽、胃泌素和胃動素。④手術(shù)前后，比較兩組患者免疫功能指標，包括輔助性T（helper T，Th）1 細胞、Th2 細胞、Th17 細胞、調(diào)節(jié)性T（regulatory T，Treg）細胞。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標的比較

兩組患者術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率、引流管拔除時間、首次排氣時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、手術(shù)鎮(zhèn)痛時間、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05）；觀察組患者手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量和術(shù)中血管損傷率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹤0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標的比較

2.2 腫瘤轉(zhuǎn)移風險的比較

術(shù)前，對照組患者GCC-mRNA 陽性表達率為51.22%（21/41），與觀察組患者的53.66%（22/41）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05）。術(shù)后，觀察組和對照組患者GCC-mRNA 陽性表達率分別為80.49%（33/41）、63.41%（26/41），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05）；但觀察組患者GCC-mRNA陽性表達率明顯高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

=6.682，

P

=0.009）。

2.3 胃腸激素指標的比較

術(shù)前，兩組患者胃肽、胃泌素、胃動素比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05）。術(shù)后，兩組患者胃肽、胃泌素、胃動素水平均低于本組術(shù)前，且觀察組患者胃肽、胃泌素、胃動素水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹤0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者的胃腸激素指標的比較（±s）

2.4 免疫功能指標的比較

術(shù)前，兩組患者Th1、Th2、Th17、Treg 細胞計數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05）。術(shù)后，兩組患者Th1細胞計數(shù)均低于本組術(shù)前，Th2、Th17、Treg細胞計數(shù)均高于本組術(shù)前，且觀察組患者Th1 細胞計數(shù)高于對照組，Th2、Th17、Treg 細胞計數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹤0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者免疫功能指標的比較（%，±s）

3 討論

右半結(jié)腸癌是一種原發(fā)于結(jié)腸右側(cè)的惡性腫瘤，主要表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變、腹痛便血、黏液血便等，但上述癥狀均缺乏特異性，易被患者忽視。隨著醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的不斷發(fā)展和纖維結(jié)腸鏡的普遍應(yīng)用，近年來，結(jié)腸癌的診斷率明顯提高，早發(fā)現(xiàn)早治療，可明顯降低右半結(jié)腸癌患者的病死率。目前，手術(shù)仍然是右半結(jié)腸癌的主要治療方式，但臨床關(guān)于手術(shù)路徑的選擇尚沒有達成一致，因此，臨床手術(shù)方案較多。選擇合適的手術(shù)入路，規(guī)范手術(shù)操作，可最大程度上降低手術(shù)對周圍臟器的損傷，明顯影響患者的預(yù)后。右半結(jié)腸根治術(shù)操作較為復(fù)雜，這與右半結(jié)腸癌的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、相鄰臟器較多有關(guān)，其中腸系膜上的根部淋巴結(jié)還涉及結(jié)腸的重要動脈，這些因素均明顯提高了手術(shù)風險。臨床腹腔鏡根治術(shù)多選擇中間入路或尾側(cè)入路，但仍無法明確哪種手術(shù)入路的效果更好。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率、引流管拔除時間、首次排氣時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、手術(shù)鎮(zhèn)痛時間、住院時間均無明顯差異；觀察組患者手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量和術(shù)中血管損傷率均低于對照組。表明這兩種手術(shù)入路方式的安全性無明顯差異，但與中間入路相比，尾側(cè)入路手術(shù)能夠優(yōu)先進入Toldt 間隙，具有一定的手術(shù)操作優(yōu)勢，術(shù)中能夠減少體位變換，提高了手術(shù)的操作效率，降低了對術(shù)中對血管的損傷。但兩組患者的引流管拔除時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目也無明顯差異，表明兩種入路對患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)無明顯影響。

此外，本研究對術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移風險進行觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組患者GCC-mRNA 陽性表達率明顯高于本組術(shù)前，這可能是因為尾側(cè)入路手術(shù)視野充分，便于術(shù)中血管處理，有利于降低術(shù)后轉(zhuǎn)移風險。而對照組患者GCC-mRNA 陽性表達率與本組術(shù)前無明顯差異，中間入路手術(shù)術(shù)中操作難度較高，對患者自身條件要求較高，且術(shù)中腸系膜上動靜脈、胃結(jié)腸靜脈干還存在個體化變異的可能，手術(shù)操作同樣難度較大，雖然觀察組患者也存在一定程度的術(shù)后轉(zhuǎn)移風險，但術(shù)后，觀察組和對照組患者GCC-mRNA 表達陽性率分別為80.49%、63.41%，組間比較無明顯差異，表明右半結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)操作難度較大，入路的選擇并不能明顯降低術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移風險，尚需要結(jié)合放療、化療等進行綜合治療，以提高臨床療效。本研究進一步發(fā)現(xiàn)，術(shù)后，觀察組患者Th1 細胞計數(shù)高于對照組，Th2、Th17、Treg 細胞計數(shù)均低于對照組，表明尾側(cè)入路對患者免疫系統(tǒng)的影響較小，可促進患者的術(shù)后恢復(fù)，與鮑新民等的研究結(jié)果相似。

綜上所述，尾側(cè)入路腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)中血管損傷率較低，對患者胃腸激素水平和免疫功能的影響較小，可能會在一定程度上降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風險。