后腹腔鏡下腎癌根治術對患者炎性反應指標、腎功能指標、腫瘤標志物的影響△

趙小磊，李松，常俊鍇，徐文超

河南大學淮河醫院泌尿外科，河南 開封 475000

腎癌是指起源于腎實質泌尿小管上皮系統的一種惡性腫瘤，可對患者的腎功能造成嚴重損害，隨著病情進展還可能向腎外轉移，最終危及患者的生命安全。目前腎癌的形成與進展機制尚未完全清晰，研究多認為與遺傳、環境、相關慢性病史及不良生活習慣相關。55%左右的腎癌患者早期無典型表現，多于健康體檢時發現，有癥狀者則多見于腰痛、血尿，較少患者因腹部可觸及腫塊而就診。目前對于局限性腎癌與局部進展性腎癌多采用手術治療，以往腎癌根治術于開腹直視下進行，但其手術創口較大，切緣精準度欠佳，在一定程度上限制了其臨床應用。近年來，腔鏡技術開始廣泛應用于臨床治療中，腹腔鏡下腎癌根治術極大地減輕了手術創傷，使老年、體弱等患者亦可耐受，手術切緣較精準，臨床療效較理想，且手術安全性較高，術后恢復較快。腹腔鏡腎癌根治術主要包括經腹腔與經后腹腔兩種入路術式，后腹腔入路手術對腹腔內結構與其他器官影響較小，有利于患者術后腸道功能的恢復，但后腹腔鏡在腫瘤直徑較大、粘連較廣泛的腎癌患者能否達到治療要求，仍存在一定爭議。本研究旨在客觀評估后腹腔入路的腹腔鏡腎癌根治術的臨床療效及其對患者術后炎性反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年12 月于河南大學淮河醫院就診的腎癌患者。納入標準：①經病理組織學檢查確診為腎癌，且臨床分期為T期；②對側腎功能正常；③年齡≥18 歲；④圍手術期相關資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并腎臟其他器質性病變；③處于其他手術或創傷后14 天內；④處于心腦血管不良事件急性期、感染性疾病急性期、各種慢性炎性疾病急性發作期；⑤有開腹術或腹腔鏡手術禁忌證，包括凝血功能異常、心臟或呼吸功能不全、內疝、腹腔廣泛粘連、胸腔內嚴重感染、廣泛性腹膜炎、膈疝、嚴重全身性感染等；⑥合并免疫功能異常或免疫系統疾病。根據納入與排除標準，共納入102 例腎癌患者，依據手術方式分為開腹組和腔鏡組，每組51 例，開腹組患者接受傳統開腹術治療，腔鏡組患者接受后腹腔鏡下腎癌根治術治療。開腹組中男32 例，女19例；年齡38～76 歲，平均（55.69±8.47）歲；腫瘤直徑5.71～10.43 cm，平均（7.61±1.23）cm；患側位置：左側27 例，右側24 例；病灶位置：腎上極25 例，腎下極20 例，腎中部6 例；臨床分期：T期26 例，T期15 例，T期10 例。腔鏡組患者中男31 例，女20 例；年齡36～78歲，平均（56.12±8.58）歲；腫瘤直徑5.32～10.64 cm，平均（7.54±1.21）cm；患側位置：左側28例，右側23 例；病灶位置：腎上極24 例，腎下極19例，腎中部8 例；臨床分期：T期24 例，T期16 例，T期11 例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑等臨床特征比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 開腹組 患者采用傳統開腹腎癌根治術治療，于全身麻醉下進行，取健側臥位。常規消毒鋪巾后，于肋緣下方做一長約18 cm 的手術切口入路，逐層切開皮膚、腹直肌的前后鞘達腎周筋膜，游離腎動靜脈等，逐一結扎后，游離腎周脂肪、腎蒂，結扎動脈。于腫瘤病灶邊緣0.5～1.0 cm 處完整切除腫瘤，以生理鹽水充分沖洗后，確定無活動性出血，縫合切口，留置引流管。

1.2.2 腔鏡組 患者采用后腹腔鏡下腎癌根治術治療，于全身麻醉下進行，取健側臥位。常規消毒鋪巾后，于腋后線第十二肋下緣約2 cm 處做切口，于擴張腹膜后間隙入路，置入氣囊；于腋中線骼嵴上方穿刺置入直徑為10 mm 的Trocar，腋前方肋下緣處穿刺置入直徑為12 mm 的Trocar，腋后線的第十二肋下緣處穿刺置入直徑5 mm 的Trocar，建立氣腹。使用超聲刀對腹膜外的脂肪進行清理，充分顯露腎周筋膜，定位腎門后，游離腎臟動靜脈等，剝離輸尿管，以Hem-o-lock 夾雙重處理后離斷，切除病灶組織置于標本袋中，電凝止血，確認無活動出血后，留置腹膜后引流管，撤出腹腔鏡器械，關閉切口與穿刺點，妥善包扎。

1.3 觀察指標

①觀察兩組患者的手術指標，包括手術時間、術中出血量、下床活動時間、腸道功能恢復時間、術后拔管時間、恢復進食時間、住院時間。②分別于術前、術后3 天采集全部患者空腹外周肘靜脈血樣5 ml，靜置后放入離心機，3000 r/min 離心10 min取血清，離心半徑12 cm，置于-20 ℃環境儲存，檢測兩組患者炎性反應指標[C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）]、腎功能指標[血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）]、腫瘤標志物[癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）和糖類抗原50（carbohydrate antigen 50，CA50）]、和血常規指標[血小板（platelet，PLT）、白細胞（white blood cell，WBC）、白蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）]。采用酶聯免疫吸附法檢測CRP、TNF-α、IL-6 水平；采用化學發光免疫法檢測CEA水平，放射免疫法檢測CA50 水平；使用全自動生化分析儀檢測BUN、Cr 水平；采用血沉儀按魏氏法檢測ESR；血小板聚集試驗檢測PLT 水平，使用全自動血球計數儀檢測WBC、ALB、Hb水平。③比較兩組患者術后并發癥的發生情況，包括切口感染、腎血腫、乳糜漏、腸梗阻、腹膜損傷、腰靜脈損傷。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術指標的比較

腔鏡組患者均無中轉開腹病例。兩組患者的手術時間比較，差異無統計學意義（

P

﹥0.05）；腔鏡組患者術中出血量明顯低于開腹組，下床活動時間、腸道功能恢復時間、術后拔管時間、恢復進食時間、住院時間均明顯短于開腹組，差異均有統計學意義（

P

﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術指標的比較

2.2 炎性反應指標的比較

術前，兩組患者血清CRP、TNF-α、ESR、IL-6 水平比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05）。術后3天，兩組患者血清CRP、TNF-α、ESR、IL-6 水平均高于本組術前，且腔鏡組患者上述指標水平均低于開腹組患者，差異均有統計學意義（

P

﹤0.05）。（表2）

表2 術前、術后3 天兩組患者炎性反應指標的比較

2.3 血常規指標水平的比較

術前，兩組患者WBC、Hb、PLT、ALB 水平比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05）。術后3 天，兩組患者WBC 水平均高于本組術前，Hb、PLT、ALB水平均低于本組術前，且腔鏡組患者WBC 水平低于開腹組患者，Hb 水平高于開腹組患者，差異均有統計學意義（

P

﹤0.05）。術后3 天，兩組PLT、ALB水平比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05）。（表3）

表3 術前、術后3 天兩組患者血常規指標水平的比較

2.4 腎功能指標與血清腫瘤標志物水平的比較

術前，兩組患者BUN、Cr、CEA、CA50 水平比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05）。術后3 天，兩組患者BUN、Cr、CEA、CA50 水平均低于本組術前，且腔鏡組患者上述指標水平均低于開腹組患者，差異均有統計學意義（

P

﹤0.05）。（表4、表5）

表4 術前、術后3 天兩組患者腎功能指標的比較

表5 術前、術后3天兩組患者血清腫瘤標志物水平的比較

2.5 術后并發癥發生情況的比較

腔鏡組患者術后并發癥總發生率為11.76%（19/51），明顯低于開腹組患者的37.25%（6/51），差異有統計學意義（

χ

=8.955，

P

=0.003）。（表6）

表6 兩組患者的術后并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

腎臟是人體重要的排泄器官，腎癌發生后可對腎功能造成嚴重損傷，從而導致機體代謝毒素潴留，可誘發機體活化維生素D、促紅細胞生成及分泌腎素等功效異常降低甚至喪失。腎癌對放化療敏感性低，且免疫治療的總有效率也僅為15%左右，外科手術為腎癌的治療重要方式，手術治療的局限性使腎癌患者術后遠處轉移率高達33%。傳統腎癌根治術于開腹直視下施術，手術創口大，術中出血量多，術后并發癥也較多，導致部分患者難以耐受，從而在一定程度上限制了該術式的應用。臨床上對于腎癌是否能夠通過腹腔鏡治療仍存有一定爭議，當腎癌病灶最大直徑﹥7 cm，且周圍粘連較嚴重時可導致術中游離周圍血管的難度較高，術中大出血風險較高，不適宜采用腹腔鏡手術治療。但隨著腹腔鏡技術的不斷發展，臨床已經有腎癌直徑超過21 cm 采用腹腔鏡手術成功治療的案例。因此，目前多認為腎癌病灶無癌栓、大血管無侵襲時，無論腫瘤的大小均可通過腹腔鏡下腎癌根治術進行治療。腹腔鏡腎癌根治術通常采用經腹腔與經后腹腔兩種入路，其中后腹腔鏡腎癌根治術，進入腎門更為便捷，腎蒂處理難度較低，尤其適用于肥胖患者，可更好地避免腹部脂肪對手術操作的干擾，病灶定位更為準確。后腹腔鏡手術以后腹腔間隙入路，對于腹腔內的臟器損傷較小，因此術后腸道的并發癥較輕、腸道功能更易恢復。后腹腔鏡下腎癌根治術處理腎動脈、靜脈的時間更短，能夠縮短手術時間。

本研究納入的腎癌患者臨床分期為T期，腔鏡組患者中無中轉開腹病例，說明后腹腔鏡下施術能夠達到傳統開腹手術的效果，而且腹腔鏡可根據術中情況隨時調整放大倍數，從而提高了手術切緣的精準度。本研究結果表明，術后3 天，腔鏡組患者血清CEA、CA50 水平均低于開腹組，提示后腹腔鏡下腎癌根治術能夠有效降低患者血清腫瘤標志物表達水平。腔鏡組患者術中出血量明顯低于開腹組，下床活動時間、腸道功能恢復時間、術后拔管時間、恢復進食時間、住院時間均明顯短于開腹組，提示后腹腔鏡手術具有手術創口小、術中出血量低、腹腔暴露微小，對腹腔組織的干擾更小，因此患者術后恢復快。腔鏡組患者術后腎功能優于開腹組，且術后并發癥發生率明顯低于開腹組，也說明后腹腔鏡手術安全性更高，可更好的保留患者腎功能。術后3 天，兩組患者CRP、TNF-α、ESR、IL-6、WBC 水平均高于本組術前，提示手術切除操作可誘發患者發生不同程度的術后炎性反應，這主要與手術切除的損傷、開腹術術中腹腔暴露等相關；但術后腔鏡組患者CRP、TNF-α、ESR、IL-6、WBC 水平均低于開腹組患者，提示后腹腔鏡手術因創傷微小、切緣精準對周圍組織損傷較小，從而減輕了患者術后炎性反應程度。腔鏡組患者術后Hb 高于開腹組，主要是由于患者術中出血量小且術后腎功能恢復更為理想。

綜上所述，后腹腔鏡下腎癌根治術具有更為理想的臨床療效，能夠減輕患者術后炎性反應程度，更好的保留患者腎功能，促進患者術后恢復，且手術安全性更高。