莊詠，吳賢毅，卓長華，余輝，楊春康

福建省腫瘤醫院/福建醫科大學附屬腫瘤醫院胃腸外科，福州 350014

結直腸癌是常見的惡性腫瘤，根據2018 年全球腫瘤統計資料的數據，結直腸癌在惡性腫瘤中發病率居第3 位。隨著生活水平的提高，飲食結構的改變，中國的結直腸癌發病率近年來也在不斷升高，目前在中國惡性腫瘤中發病率居第3位。直腸癌在結直腸癌患者中所占比例較高。由于低位直腸癌解剖學具有其特殊性，盆腔空間狹小，直腸與周邊相鄰臟器關系緊密，前方緊鄰前列腺、精囊腺、尿道（男性）及宮頸、陰道后壁（女性），兩側靠近髂內血管及其分支、盆神經，下方緊鄰肛提肌。其環周切緣陽性率、局部復發率均較高位直腸癌高，預后較差。低位直腸癌的治療方式隨著術前分期的不同具有很大的差異，臨床分期較早的患者（TNM期）可直接手術治療，臨床分期為T期或N期的患者，建議先接受同步放化療后再接受手術治療。由于新輔助放化療能夠使腫瘤體積縮小從而達到降期的目的，同時可消除亞臨床病灶，提高切除率及保肛率，減少腫瘤局部復發，因此術前準確分期對直腸癌綜合治療方案的制訂有重要意義。術前分期評估主要依據各種影像學檢查，《中國結直腸癌診療規范（2017 年版）》推薦應用盆腔MRI 和直腸腔內超聲（endorectal ultrasonography，ERUS）進行術前分期，部分研究發現MRI、ERUS 對術前T 分期的診斷準確度沒有差異。本研究采用回顧性分析的方法，評估MRI 及ERUS 對低位直腸癌術前T 分期的診斷準確度是否存在差異，探討MRI 及ERUS 在新輔助放化療后低位直腸癌再分期中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014 年4 月至2017 年6 月就診于福建醫科大學附屬腫瘤醫院的低位直腸癌患者的病歷資料。納入標準：年齡18～75歲；病理活檢確診為直腸腺癌，經硬質直腸鏡確定腫瘤下緣距齒狀線5 cm以內；心肺功能儲備好，無嚴重器質性疾病；無遠處轉移；既往無惡性腫瘤史。排除標準：有金屬內植物，伴有腸梗阻超聲探頭無法通過；有其他MRI 或ERUS 檢查禁忌，無法耐受檢查。根據納入、排除標準，共納入43 例低位直腸癌患者，其中男性19例，女性24 例；年齡（55.58±10.24）歲；術前臨床分期：TNM期（直接手術組）24 例，T或N期（放化療組）19 例；腫瘤下緣距離齒狀線距離（25.23±14.26）mm；手術方式：腹腔鏡輔助超低位直腸前切除術15 例，腹腔鏡輔助腹會陰直腸癌聯合切除術13 例，超低位直腸前切除術7 例，腹會陰聯合直腸癌切除術7 例，經肛門直腸拖出外翻超低位前切除術1 例；病理分期：T期4 例，T期3 例，T期14 例，T期20 例，T期2 例。

1.2 檢查方法

盆腔MRI 檢查應用飛利浦3.0 T 核磁共振掃描儀，8 通道體部相控陣線圈作為接收線圈。檢查前清潔腸道，未注射解痙藥，膀胱適度充盈。經2 名有5 年以上MRI 診斷工作經驗的醫師分別對所獲得圖像進行分析并判斷MRI T 分期。

ERUS 采用Philips iU22 彩色多普勒超聲診斷儀，C9-5 腔內端掃探頭，頻率5～9 MHz。檢查前清潔腸道，腸腔內灌注胃腸超聲助影劑1000 ml，待腸腔充分擴張后再行超聲檢查。觀察并記錄腫瘤的位置、大小、形態、內部回聲、血流情況、腫瘤浸潤腸壁深度及范圍、有無浸潤周圍組織及臟器，記錄測量數據并保存圖像。檢查結束后，由2 名具有5年以上超聲診斷經驗的醫師分別對灌注超聲造影和超聲雙重造影圖像進行分析并判斷超聲T 分期。

MRI 及ERUS T 分期均參照美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）結直腸癌T 分期：原位腫瘤（tumor in situ，Tis），腫瘤局限于上皮內；T期，腫瘤侵犯黏膜下層；T期，腫瘤侵犯固有肌層；T期，腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的直腸周圍組織；T期，腫瘤侵犯腹膜臟層或鄰近盆腔器官、結構（腫瘤侵犯腹膜臟層為T期，侵犯其他器官或結構為T期）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以例數及率（%）表示，采用Kappa 值評估一致性，準確度=（真陰性+真陽性）例數/（真陽性+真陰性+假陽性+假陰性）例數×100%，以

P

﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 直接手術組

直接手術組共24 例，術后病理T期3 例（12.5%），T期11 例（45.8%），T期10 例（41.7%），T期0 例（0%）。MRI T 分期準確度為70.8%（17/24），過高分期16.7%（4/24），過低分期12.5%（3/24），Kappa 系數為0.54（

P

﹤0.01）（表1）。ERUS T 分期準確度為75.0%（18/24），過高分期8.3%（2/24），過低分期16.7%（4/24），Kappa 系數為0.60（

P

﹤0.01）（表2）。

表1 直接手術組MRI T 分期與病理T 分期的對照

表2 直接手術組ERUS T 分期與病理T 分期的對照

2.2 放化療組

放化療組共19 例，術后病理完全緩解4 例（21.1%），T期0 例（0%），T期3 例（15.8%），T期10例（52.6%），T期2 例（10.5%）。放化療后MRI T 分期準確度為57.9%（11/19），過高分期31.6%（6/19），過低分期10.5%（2/19），Kappa 系數為0.40（

P

﹤0.01）（表3）。放化療后ERUS T 分期準確度為36.8%（7/19），過高分期26.3%（5/19），過低分期36.8%（7/19），Kappa 系數0.15（

P

=0.15）（表4）。

表3 放化療組MRI T 分期與病理T 分期的對照

表4 放化療組ERUS T 分期與病理T 分期的對照

3 討論

直接手術組中MRI 及ERUS 的術前T 分期準確度均較高（分別為70.8%及75.0%），在與術后病理T 分期的一致性分析中兩種檢查方式均具有中等 一 致 性（Kappa 系 數 分 別 為0.54 及0.60，

P

﹤0.01）。該組中病理分期較早期的病例（T期），MRI 的準確度為64.3%（9/14），與術后病理的一致性分析Kappa 值為0.40（

P

=0.16），一致性一般；ERUS 的準確度為85.7%（12/14），與術后病理的一致性分析Kappa 值為0.81（

P

﹤0.01），具有較強一致性。說明對于T期的直腸癌，ERUS 較MRI 具有更高的T 分期診斷效能。該組中病理分期為T期的病例，MRI 的準確度為80.0%（8/10），ERUS 的準確度為60.0%（6/10），說明對于T期直腸癌MRI較ERUS 具有更高的T 分期診斷效能。直接手術組中的T期直腸癌分期中較常出現分期錯誤，國外研究也發現T與T期直腸癌T 分期較容易發生錯誤，因為部分T期腫瘤的纖維結締組織反應性增生及小的透壁血管在MRI 下可表現為固有肌層的小鋸齒狀突起，導致肌層連續性中斷，邊緣粗糙，從而將T期直腸癌錯誤分期為T期。

本研究中，MRI 對放化療后直腸癌T 分期的準確度為57.9%，與術后病理的一致性分析Kappa 值為0.40，一致性一般。ERUS 對放化療后直腸癌T分期的準確度為36.8%，與術后病理的一致性分析Kappa 值為0.15，一致性較差。與直接手術組較高的診斷效能相比，MRI 及ERUS 在直腸癌放化療后再分期中的診斷效能不佳，因此直腸癌放化療后如何評估治療反應仍是目前直腸癌治療中的難點與熱點。由于同步放化療導致直腸癌病灶局部水腫、纖維化及合并局部炎癥，干擾了病灶浸潤層次判斷，導致分期困難。MRI 在放化療后再分期較ERUS 有一定優勢，這可能得益于MRI 檢查時的一些特殊序列如彌散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI），DWI 能夠更加突出腫瘤與正常組織間的信號差異，其定量指標表觀彌散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）測定有助于對放化療后患者的再分期。

近年來對保留直腸功能的非手術治療（放化療后獲得臨床完全緩解的患者可以采用“等待觀察”）成為低位直腸癌綜合治療的熱點，對放化療后準確再分期是其中的關鍵。準確的臨床分期對于低位直腸癌的規范化、個體化治療具有重要意義。而目前常規檢查手段在直腸癌放化療后再分期中的診斷效能較差，有待進一步開展相關研究提高放化療后再分期的診斷效能。