石偉波，閆媛媛，姚俊芳，韓東籠

鄭州大學附屬鄭州中心醫院超聲醫學科，鄭州 450000

甲狀腺癌是臨床常見的內分泌系統惡性腫瘤，女性及兒童為多發群體，根據組織學可分為分化型和未分化型，其中分化型甲狀腺癌占甲狀腺癌的80%以上。分化型甲狀腺癌發病機制尚未完全明確，可能與放射線、碘攝入量異常等因素有關。分化型甲狀腺癌雖然惡性程度較低，預后較好，但有50%～80%會經淋巴結轉移，因此術前準確判斷分化型甲狀腺癌是否伴有頸部淋巴結轉移有助于手術方式、術中淋巴結清掃范圍的選擇及術后生活質量的改善。目前術前診斷手段主要為頸部超聲檢查，相對于CT、針吸等術前檢查，具有方便、直觀、可重復性強、無放射性、患者耐受性佳等優點。本研究旨在分析分化型甲狀腺癌患者臨床特征、術前超聲圖像特征與頸部淋巴結轉移的關系，為術前診斷頸部淋巴結轉移提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年1 月至2020 年1 月鄭州大學附屬鄭州中心醫院收治的分化型甲狀腺癌患者的病歷資料。納入標準：①均經術后病理學檢查證實為分化型甲狀腺癌；②術前均接受超聲檢查；③均接受甲狀腺切除術聯合淋巴結清掃術，淋巴結清掃范圍為頸前區淋巴結區、頸內靜脈淋巴結中下區；④初診患者；⑤年齡≥18 歲。排除標準：①合并分化型甲狀腺癌以外的惡性腫瘤；②術前接受放化療；③凝血功能異常；④病歷資料不全。根據納入、排除標準，共納入108 例分化型甲狀腺癌患者，其中男性33 例，女性75 例；年齡18～62 歲，平均（44.73±9.32）歲；結節單發73 例，多發35 例；乳頭狀癌101 例，濾泡癌7 例；頸部淋巴結轉移58 例，頸部淋巴結未轉移50 例。

1.2 儀器與方法

采用GE Logiq9 超聲儀、飛利浦iU22 超聲儀，線陣寬頻探頭，探頭頻率為6～15 MHz。術前采用灰階超聲觀察結節數目、結節最大徑、邊界是否清晰、邊緣是否規則、甲狀腺被膜是否被侵犯、內部回聲、有無微鈣化等特征。術前采用彩色多普勒超聲觀察病灶血流分布情況及豐富程度。由兩名高年資主治醫師對超聲圖像進行分析，前提是均對病理結果不知情，當兩名醫師意見不一致時，共同商討得出最終結論。比較頸部淋巴結轉移（轉移組）與未轉移（未轉移組）分化型甲狀腺癌患者的臨床特征、超聲特征、彩超特征。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用

χ

檢驗；影響因素分析采用Logistic 多元回歸模型；以

P

﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 性別、年齡的比較

轉移組與未轉移組分化型甲狀腺癌患者性別比較，差異無統計學意義（

P

﹥0.05）；年齡﹤45 歲的轉移組分化型甲狀腺癌患者比例明顯高于未轉移組，差異有統計學意義（

P

﹤0.01）。（表1）

表1 轉移組與未轉移組分化型甲狀腺癌患者性別、年齡的比較

2.2 超聲特征的比較

轉移組與未轉移組分化型甲狀腺癌患者結節數目、邊界情況、內部回聲、微鈣化情況比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05）；結節最大徑﹥1 cm、邊緣不規則、侵犯甲狀腺被膜的轉移組分化型甲狀腺癌患者比例分別高于未轉移組，差異均有統計學意義（

P

﹤0.05）。（表2）

表2 轉移組與未轉移組分化型甲狀腺癌患者超聲特征的比較

2.3 彩超特征的比較

轉移組與未轉移組分化型甲狀腺癌患者血流分布情況比較，差異無統計學意義（

P

﹥0.05）；轉移組與未轉移組分化型甲狀腺癌患者血流豐富程度比較，差異有統計學意義（

P

﹤0.05）。（表3）

表3 轉移組與未轉移組分化型甲狀腺癌患者彩超特征的比較

2.4 分化型甲狀腺癌頸部淋巴結轉移影響因素的多因素分析

多因素分析結果顯示，年齡﹤45 歲、侵犯甲狀腺被膜、豐富血流均是分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結轉移的獨立危險因素（

P

﹤0.01）。（表4）

表4 分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結轉移影響因素的多因素分析

3 討論

甲狀腺癌是源于甲狀腺上皮的惡性腫瘤，近年來，其發病率呈逐年上升趨勢，對患者身體及生活質量造成嚴重影響。甲狀腺淋巴結網豐富，所以甲狀腺癌侵襲機體的最主要方式是淋巴結轉移，分化型甲狀腺癌雖然惡性程度較低，預后較好，但有50%～80%會經淋巴途徑轉移。美國甲狀腺學會于2009 年建議先采用活檢針吸對甲狀腺患者良惡性情況進行判斷，判斷為惡性甲狀腺癌患者再行頸部超聲檢查。而中國《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》建議所有甲狀腺結節患者均應接受頸部超聲檢查。

趙博等研究認為術前超聲檢查能較為準確地判斷甲狀腺癌淋巴結轉移情況，診斷靈敏度、特異度、準確度分別為85.4%、91.4%和88.0%，對手術方案選擇具有指導意義。但孫榮昊等研究認為分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結轉移具有跳躍性、隱匿性，尤其對于中央區，術前頸部超聲檢查難以評估淋巴結狀態，診斷靈敏度欠佳。不同研究結果不一致，可能與超聲醫師臨床經驗及超聲設備等原因有關。孫彤等研究發現，術前超聲檢查圖像特征（形態不規則、邊緣不規則、極低回聲、結節單發等）在甲狀腺癌診斷中具有很高診斷價值。分化型甲狀腺癌臨床特征相對明確，所以分析分化型甲狀腺癌超聲特征與頸部淋巴結轉移的關系，有助于評估淋巴結狀態。

本研究分析術前患者臨床特征、超聲特征、彩超特征與分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結轉移的關系，結果顯示，頸部淋巴結轉移與分化型甲狀腺癌患者年齡、結節最大徑、邊緣情況、侵犯甲狀腺被膜情況、血流豐富程度有關。進一步經多因素分析顯示，年齡﹤45 歲、侵犯甲狀腺被膜、豐富血流均是分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結轉移的獨立危險因素（

P

﹤0.05）。鄭雅娟等納入616 例分化型甲狀腺癌患者，對影響頸部淋巴結轉移的危險因素進行分析發現，年齡與頸部淋巴結轉移無關，但甲狀腺被膜受侵與頸部淋巴結轉移有關。隋鑫等的研究回顧性分析196 例甲狀腺癌患者頸部淋巴結轉移的危險因素，結果顯示結節最大徑、微鈣化、甲狀腺被膜受侵情況、血流分級均是甲狀腺癌患者頸部淋巴結轉移的關鍵因素，在預測頸部淋巴結轉移方面具有較高臨床價值，但患者年齡與頸部淋巴結轉移無明顯相關性。本研究與上述研究部分結果一致，認為侵犯甲狀腺被膜、豐富血流均是影響患者頸部淋巴結轉移的重要影響因素。分析原因，甲狀腺癌細胞是通過淋巴系統轉移而進一步惡化，甲狀腺被膜受侵提示腫瘤細胞的侵襲，所以甲狀腺被膜受侵是頸部淋巴結轉移的獨立危險因素。血管再生是腫瘤細胞生長、增殖的本質，而超聲顯示豐富血流一般提示結節較大，惡性程度較高，腫瘤細胞增殖速度較快，淋巴結轉移發生風險更高。本研究經彩超檢查發現，轉移組均有明顯血流，無轉移組有2 例無明顯血流，且轉移組44.83%可見3 條及以上彩色血流，呈分支狀或網狀，無轉移組則72.00%可見2～4 個短棒狀、星點狀血流，由此可見，轉移組彩超檢查血流豐富程度優于無轉移組。本研究與上述研究不一致的是，本研究發現年齡與頸部淋巴結轉移的發生有關，年齡<45 歲是頸部淋巴結轉移的獨立危險因素，這可能與上述研究納入病例的病理類型不同或病理類型比例不同有關。隋鑫等研究病例包括甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌等分化型甲狀腺癌以及髓樣癌等低分化型甲狀腺癌，而本研究納入病例只包括甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌。鄭雅娟等研究納入甲狀腺乳頭狀癌與濾泡狀癌患者比例為11.32∶1，而本研究甲狀腺乳頭狀癌與濾泡狀癌患者比例為14.43∶1，而﹤45 歲甲狀腺乳頭狀癌患者的頸部淋巴結轉移率可能遠遠高于濾泡狀癌患者。

綜上所述，分化型甲狀腺癌患者年齡，術前超聲表現為侵犯甲狀腺被膜、豐富血流均是影響患者頸部淋巴結轉移的獨立影響因素，臨床針對具有頸部淋巴結轉移高危因素的患者，應仔細檢查，為臨床治療提供更可靠的參考依據。