全身麻醉聯合硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術患者中的應用

徐志文

（云南省曲靖市婦幼保健院麻醉科，云南 曲靖 655000）

腹腔鏡手術具有微創特性，術中出血量少，很少發生盆腔粘連問題，并發癥發生率低，在短時間內即可恢復。然而，建立人工氣腹會影響患者的生理狀況，需在手術期間實施安全、有效的麻醉方式[1]。以往，全身麻醉普遍應用于婦科腹腔鏡手術中，但會對中樞神經產生抑制，存在不良反應。臨床上，應依據婦科腹腔鏡手術特點，同步實施全身麻醉和硬膜外麻醉，減少應激反應，增強手術效果[2]。基于此，本研究旨在探討全身麻醉聯合硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術患者中的應用效果，以期為婦科腹腔鏡手術開展提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月至2019年6月本院收治的93例婦科腹腔鏡手術患者，隨機分為A組（n=46）和B組（n=47）。A組年齡23～65歲，平均（44.27±2.91）歲；體質量44～83 kg，平均（63.54±2.71）kg；手術類型：子宮肌瘤剔除術15例，全子宮切除術10例，卵巢囊腫剝除術7例，其他14例。B組年齡22～64 歲，平均（43.31±2.88）歲；體質量45～86 kg，平均（65.51±3.24）kg；手術類型：子宮肌瘤剔除術13例，全子宮切除術9例，卵巢囊腫剝除術12例，其他13例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。納入標準：符合腹腔鏡手術臨床指征；所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書；本研究已通過醫院倫理委員會審核批準。排除標準：內分泌系統疾病；器質性疾病；合并精神、語言障礙；有麻醉藥物過敏史。

1.2 方法 兩組均于術前肌肉注射硫酸阿托品（江蘇漣水制藥有限公司，國藥準字H32020166），注射量5 mg，建立靜脈通道，監測患者生命體征。A組實施全身麻醉，采用0.3 mg芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123297）、5 mg 咪達唑侖（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20065729）、0.15 mg/kg 苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869）、100～150 mg丙泊酚（Fresenius Kabi AB，國藥準字J20080023）進行麻醉誘導，3 min后，氣管插管，連通麻醉機，經4 mg/（kg·h）丙泊酚和5 μg/mL舒芬太尼進行麻醉維持，間隔45 min，添加阿曲庫銨，用量4 mg，進腹前，注射舒芬太尼，注射量0.2 μg/mL。B組應用全身麻醉+硬膜外麻醉，硬膜外麻醉如下：選定穿刺部位，以L1～2為宜，向頭側置管，注入5 mL 12%利多卡因（濟川藥業集團有限公司，國藥準字H20059049），依據患者血流動力學情況確定麻醉藥物劑量，30 min內輸入500 mL平衡鹽溶液。手術期間，硬膜外注射10 mL 0.375%羅哌卡因（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20113463），間隔45 min，添加5～7 mL，實施全身麻醉，操作過程同A組。

1.3 觀察指標 比較兩組血流動力學指標、手術麻醉指標、子宮松弛情況。①血流動力學指標：比較兩組麻醉前、插管時心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）等血流動力學指標。②手術麻醉指標：比較兩組手術時間、麻醉蘇醒時間、拔管時間。③子宮松弛情況：依據患者子宮松弛程度分優、良、差。優：經陰道口能完全拉出宮頸部分，子宮、韌帶較松弛；良：經陰道口能完全拉出宮頸部分，子宮、韌帶不夠松弛；差：無法完全拉出宮頸，子宮、韌帶緊繃。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標比較 麻醉前，兩組HR、MAP、SBP、DBP 水平比較差異無統計學意義；插管時，B 組HR、MAP、SBP、DBP水平均低于A組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血流動力學指標比較（）

表1 兩組血流動力學指標比較（）

注：HR，心率；MAP，平均動脈壓；SBP，收縮壓；DBP，舒張壓

組別B組A組t值P值插管時69.33±5.92 77.83±6.19 6.768 0.000例數47 46 HR（次/min）麻醉前91.51±9.66 91.48±9.63 0.015 0.988插管時83.41±7.22 88.32±10.69 2.601 0.011 MAP（mmHg）麻醉前95.89±8.87 95.87±8.89 0.011 0.991插管時90.15±6.42 93.88±8.29 2.429 0.017 SBP（mmHg）麻醉前137.48±9.27 137.52±8.99 0.021 0.983插管時120.41±8.54 133.53±6.92 8.130 0.000 DBP（mmHg）麻醉前81.42±6.51 81.51±6.45 0.067 0.947

2.2 兩組手術麻醉指標比較 B 組手術時間、麻醉蘇醒時間、拔管時間均短于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術麻醉指標比較（，min）

表2 兩組手術麻醉指標比較（，min）

組別B組A組t值P值例數47 46拔管時間7.54±1.69 15.53±3.32 14.672 0.000手術時間86.13±18.24 108.35±20.17 5.575 0.000麻醉蘇醒時間7.26±2.38 11.62±3.51 7.025 0.000

2.3 兩組子宮松弛情況比較 B 組子宮松弛優良率高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組子宮松弛情況比較[n（%）]

3 討論

腹腔鏡在婦科臨床應用廣泛，具備微創特性，逐漸替代傳統開腹手術，備受臨床醫師及患者認可[3]。但仍存在不足，易引發應激反應，影響患者血流動力學[4]。因此，應關注臨床麻醉工作，依據手術特點，選擇合適的麻醉方式，確保手術順利進行[5]。無論人工氣腹，還是體位，均會對麻醉方式產生影響，使患者腹內壓升高，膈肌抬高，從而干擾患者心、肺功能及血流動力學變化，若患者病情過重，會發生不耐受問題[6]。臨床上需依據患者情況，保持術中肌松良好，加速麻醉誘導，達到良好的鎮痛效果。目前，有關全身麻醉和硬膜外麻醉尚存在爭議[7]。為擴大手術視野，在婦科腹腔鏡手術中，采用二氧化碳形成氣腹，但術中取頭低足高位，會影響患者的呼吸、循環系統。有研究[8]認為，硬膜外麻醉兼具安全性和經濟性，能滿足手術要求，但需靜脈輔助用藥，易發生呼吸抑制問題。也有研究[9-10]認為，全身麻醉在婦科腹腔鏡手術中適用性強，該麻醉方式應激反應小，術后并發癥少，在高齡、肥胖患者中應用效果均較好，但可能會發生通氣障礙，需加強監護。

不同麻醉方式對患者的呼吸、循環系統影響存在差異。全身麻醉僅能抑制大腦透射系統，增加患者交感神經-腎上腺髓質系統阻滯難度，很難阻斷體位變化、氣腹向交感神經低級中樞傳導，導致交感神經—腎上腺髓質系統過于興奮，增加兒茶酚胺分泌，使機體產生應激反應，出現血流動力學波動情況[11]。此外，手術刺激還會誘發高血糖、高血壓等應激反應。從穩定血流動力學角度分析，全身麻醉+硬膜外麻醉優勢在于抑制交感神經—腎上腺素髓質系統，減少應激反應，穩定患者心率、血壓等血流動力學指標；控制不良反應，便于患者術后盡快蘇醒；確保患者保持最佳麻醉、血流動力學狀態，促進婦科腹腔鏡手術順利開展，控制用藥劑量[12-13]。全身麻醉聯合硬膜外麻醉還能起良好的肌松效果，松弛患者腹部肌肉，滿足婦科腹腔鏡手術要求，進一步增強臨床治療效果[14]。本研究結果顯示，插管時，B組HR、MAP、SBP、DBP血流動力學指標均低于A組；B組手術時間、麻醉蘇醒時間、拔管時間均短于A 組；B 組優良率為97.87%，顯著高于A 組的80.43%，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示在婦科腹腔鏡手術中應用全身麻醉聯合硬膜外麻醉方式，臨床效果顯著，既能改善患者的血流動力學指標，還能縮短手術時間、麻醉蘇醒時間、拔管時間，提高子宮松弛優良率，與張春玲等[15]研究結果一致。由于本研究中選取的病例資料有限，導致實驗結果普遍性有所缺失，未來將搜集整理更多病例信息開展實驗研究，得出更加科學、準確的實驗結論，為婦科腹腔鏡臨床麻醉工作的開展提供依據。

綜上所述，依據婦科腹腔鏡手術患者臨床癥狀、特點應用全身麻醉聯合硬膜外麻醉，臨床效果顯著，可明顯改善患者血流動力學指標，縮短手術時間、麻醉蘇醒時間及拔管時間，子宮松弛度高，值得臨床推廣應用。