早期低劑量腸內營養對重癥顱腦損傷患者的臨床影響

羅輯

（遼健集團撫礦總醫院重癥醫學科，遼寧 撫順 113000）

重度顱腦損傷屬于神經外科的危重疾病之一，主要由于腦部遭受外部暴力而引起較為嚴重的損傷，患者通常伴有較為嚴重的多臟器損傷，無法自主飲食，且患者多處于嚴重應激狀態，易造成神經、內分泌等系統紊亂，不僅會導致腸黏膜屏障功能嚴重受損，還會導致機體出現炎癥反應，嚴重威脅患者生命安全[1]。因此，針對重度顱腦損傷患者，在臨床治療的過程中需輔以營養支持。常用的方法為早期腸內營養支持，可為患者及時提供足夠營養，但由于患者應激反應極為強烈，胃腸承受能力有限，可能加劇血糖波動水平，不利于患者的康復。早期低劑量腸內營養在患者胃腸可承受的范圍內。本研究旨在探討早期低劑量腸內營養對重癥顱腦損傷患者的臨床影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015 年4 月至2019 年12 月本院收治的100例急性重癥顱腦損傷患者，根據術后營養支持劑量的不同分為對照組和觀察組，每組50 例。對照組男27 例，女23 例；年齡34～52 歲，平均（44.56±5.37）歲；致傷原因：打擊致傷 16 例，高處墜落 18 例，車禍 16 例。觀察組男 28 例，女22 例；年齡36～52 歲，平均（44.94±5.41）歲；致傷原因：打擊致傷19 例，高處墜落17 例，車禍14 例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準。

納入標準：符合重癥顱腦損傷臨床診斷標準并經影像學檢查確診；發病時間＜24 h，且存活時間＞30 d；年齡18～65歲;入院前未出現休克癥狀。排除標準：中途要求轉院退出研究；合并消化道疾病；未進行消化道手術治療；嚴重營養不良；臨床資料不完整。

1.2 方法 兩組入院后均行常規治療，包括控制顱內壓、保護腦神經、給予甘露醇脫水及清除自由基等治療，術后24 h內置入鼻胃管，采用鼻飼營養胃管注食方式給予腸內營養支持，腸內營養液選用瑞先（費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，國藥準字H20040188），營養液溫度38 ℃左右。對照組采用早期足量腸內營養支持：每天熱量供給30～35 kcal/kg，蛋白質1.5～1.8 g/kg，連續治療1周。觀察組采用早期低劑量腸內營養支持：每天熱量供給16～20 kcal/kg，蛋白質1.2～1.6 g/kg，連續治療1周。

1.3 觀察指標及評價標準 ①比較兩組血糖值、胰島素總用量。使用血糖檢測儀分別檢測兩組血糖，每4 小時檢測1次，并根據血糖檢測結果調整胰島素用量，比較血糖值＞7.8 mmol/L 的頻次、胰島素總用量。②比較兩組炎性反應、腸屏障功能。分別于兩組治療前、治療后1周采用酶聯免疫吸附法檢測炎性反應指標[白細胞介素-6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]，通過腸道屏障功能分析系統檢測腸屏障功能指標[D-乳酸、血漿二胺氧化酶（DAO）及血漿內毒素（ET）水平]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血糖值、胰島素總用量比較 觀察組血糖值＞7.8 mmol/L 頻次、胰島素總用量均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血糖值、胰島素總用量比較

2.2 兩組炎性反應、腸屏障功能比較 治療前，兩組IL-6、CRP、TNF-α、D-乳酸、DAO、ET 水平比較差異無統計學意義；治療后1周，觀察組IL-6、CRP、TNF-α、D-乳酸、DAO、ET水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎性反應、腸屏障功能比較（）

表2 兩組炎性反應、腸屏障功能比較（）

注：IL-6，白細胞介素-6；CRP，C反應蛋白；TNF-α，腫瘤壞死因子；DAO，血漿二胺氧化酶；ET，血漿內毒素。與對照組比較，aP＜0.05；與本組治療前比較，bP＜0.05

組別對照組ET（ng/L）98.35±24.27 36.67±13.23b 99.08±20.44 22.07±10.15ab例數50觀察組50時間治療前治療后1周治療前治療后1周IL-6（ng/L）69.27±14.51 36.78±7.93b 69.43±14.04 22.29±8.33ab CRP（mg/L）86.26±16.25 38.57±7.13b 87.85±16.06 27.55±8.28ab TNF-α（ng/L）74.16±15.38 41.29±10.75b 75.08±15.84 28.24±10.59ab D-乳酸（μg/mL）14.82±3.75 10.75±2.93b 14.91±4.04 7.78±2.13ab DAO（ng/L）5.29±1.55 3.67±1.17b 5.17±1.41 2.55±1.02ab

3 討論

罹患重癥顱腦損傷的患者易在受傷后短時間內出現神經內分泌紊亂情況，從而導致體內糖、蛋白質等營養物質嚴重缺乏，若患者此時無法進食或進食量不足，其腸壁黏膜血流會發生改變，出現低灌注情況，導致毛細血管通透性增加，腸道易遭受細菌或毒素侵入，使身體免疫力下降及生理功能逐漸減退[2]。因此，若不及時給予重癥顱腦損傷患者所需營養，會造成機體嚴重損傷，最終導致全身炎癥反應，嚴重影響患者的治療與預后。雖然重癥顱腦損傷在一定程度上影響患者的胃腸蠕動與吸收功能，但由于患者的腸道仍能進行較為正常的蠕動，因而患者仍可通過腸道吸收獲取和補充能量[3]。在目前的臨床治療中，早期腸內營養支持已作為必不可少的治療輔助手段之一。一方面，早期腸內營養支持可通過鼻飼營養胃管注食的方式將營養物質輸送至患者的胃腸道中，進而刺激腸道蠕動，促進胃腸功能恢復；另一方面，早期營養支持既能促進患者胃腸黏膜的血液循環，又能有效改善胃腸黏膜細胞結構，進而促進黏膜免疫屏障形成，有利于降低腸源性感染[4-5]。但由于重癥顱腦損傷患者在創傷性應激的情況下會造成其體內血糖過高，而足量的早期長期營養支持則易對患者的腸胃造成過度刺激，進而加劇患者血糖水平波動，嚴重影響患者的治療[6]。因此，選擇合適的腸內營養支持模式具有重要意義。

針對重癥顱腦損傷患者實施早期低劑量腸內營養支持，能為患者提供所需的營養物質，加上劑量相對較小，在患者胃腸可承受范圍內，減少對患者胃腸道造成的刺激，進而降低血糖水平，使血糖水平盡可能控制在7.8 mmol/L 內，且能減少胰島素的使用量[7]。此外，實施早期低劑量腸內營養支持還能改善患者腸黏膜上皮細胞的修復能力，增強患者腸黏膜屏障功能，而良好的腸黏膜屏障功能有助于提高患者抵抗細菌或毒素侵襲能力，增強患者自身免疫功能，進而在一定程度上抑制胃腸內細菌或毒素的生成與移位，有利于緩解機體的炎癥反應[8]。IL-6與TNF-α 均屬于促炎遞質，在臨床上可用于反映感染程度；作為一種急性期反應蛋白，CRP常用于評估感染及應激反應水平，當人體發生感染或出現損傷后，該因子會在血液中大量合成[9]。D-乳酸可用于評估患者腸道通透性及腸黏膜損傷程度，DAO 是一種具有高度活性的腸黏膜抗氧化酶，其水平高低可用于評估腸黏膜修復能力，而ET水平不僅是評估腸黏膜屏障的關鍵指標，還可指示毒性程度[10]。本研究結果顯示，觀察組血糖值＞7.8 mmol/L頻次、胰島素總用量均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后1周，觀察組IL-6、CRP、TNF-α、D-乳酸、DAO、ET 水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），與上述研究結果一致。

綜上所述，重癥顱腦損傷患者給予早期低劑量腸內營養支持治療不僅有助于控制血糖水平，減少胰島素的使用量，還有助于恢復并增強腸黏膜屏障功能及緩解炎癥反應，值得臨床推廣應用。