肝內膽管結石患者術后并發癥發生的影響因素及干預措施研究

尹國慶

（遼寧省大石橋市中心醫院，遼寧 營口 115100）

肝內膽管結石是指左右肝管匯合部以上各種分支膽管內的結石，該病與膽道細菌感染、膽汁滯留與寄生蟲感染有關，患者主要表現為上腹部疼痛、黃疸、寒戰發熱等癥狀，若病情進一步發展，可并發膽源性肝膿腫、重癥肝膽管炎、肝功能失代償等癥狀，嚴重威脅患者的生命安全[1-2]。臨床主要采用手術治療，但手術具有一定的創傷性，加上患者自身合并的基礎疾病或其他因素的影響，易誘發術后并發癥，不利于患者預后恢復，并延長患者住院時間，增加醫療費用[3]。因此，為提高患者臨床效益，需對患者術后并發癥發生情況進行總結并分析發生因素，根據其危險因素，制定和實施相應的干預措施，從而有效降低肝內膽管結石患者術后并發癥發生率，以促進術后康復，縮短住院時間[4]。本研究回顧性分析本院收治的74例肝內膽管結石患者的臨床資料，旨在探討肝內膽管結石患者術后并發癥發生的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年2月至2020年2月本院收治的74例肝內膽管結石患者的臨床資料，其中男42例，女32例；年齡38～76歲，平均（58.47±10.36）歲；病程1周～3個月，平均（1.74±0.46）個月。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準。納入標準：經B超、CT、X線膽道檢查，確診為肝內膽管結石，符合肝膽管結石病治療指南的診斷標準；B超可見結石遠端膽管有擴張，CT可見肝門位置、膽管擴張、肝臟肥大、萎縮等表現，而X線膽道造影可見肝內膽管狹窄或阻塞或局限性擴張；具有肝內膽管結石肝切除手術治療指征；臨床資料完善；能正常交流。排除標準：凝血功能障礙者；合并膽囊炎、胰腺腫瘤、膽管癌者；肝、腎、心功能異常者；中途退出本研究者；精神障礙者。

1.2 方法 收集所有患者的臨床資料，包括年齡、病程、性別、膽管結石家族史、膽結石切除史等信息，并記錄其治療及預后情況，根據并發癥情況的不同分為研究組（出現并發癥，n=36）與參照組（預后情況良好未出現并發癥，n=38）。術前，采集患者清晨空腹血液3 mL，采用全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，粵械注準20172401772，型號：邁瑞BS-350）檢測患者術前白蛋白、術前白細胞等指標，并記錄患者手術時間，在手術過程中觀察患者是否存在肝門阻斷、肝切除范圍及膽腸吻合等情況。

1.3 觀察指標 分析肝內膽管結石患者術后預后情況。記錄患者并發癥發生率和病死率，并發癥包括切口感染、膽漏、胸腔積液、膈下積液、腹腔感染、膽道出血等。分析影響院前急救延遲因素：通過單因素分析比較兩組性別、年齡、肝切除范圍、既往行膽道手術、術中膽鏡、合并膽腸吻合、術中肝門阻斷、手術時間、術中出血量、術前白蛋白、術前白細胞水平等情況，將差異有統計學意義的指標進行多因素分析，以確定影響肝內膽道結石患者術后并發癥發生的相關危險因素。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝內膽管結石患者術后預后情況分析 74例患者中出現并發癥36 例（48.65%）；預后良好未出現并發癥38 例（51.35%），見表1。

表1 肝內膽管結石患者術后預后情況分析

2.2 肝內膽道結石患者術后并發癥發生的單因素分析 兩組性別、年齡、肝切除范圍、術中膽鏡、術中肝門阻斷、手術出血量、術前白細胞比較差異無統計學意義；研究組既往行膽道手術、合并膽腸吻合率高于參照組，手術時間長于參照組，術前白蛋白水平低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 肝內膽道結石患者術后并發癥發生的單因素分析

2.3 影響術后肝內膽管結石并發癥的多因素分析 手術時間、既往膽道史及術前白蛋白是肝內膽道結石患者術后并發癥發生的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 肝內膽道結石患者術后并發癥發生的多因素分析

3 討論

肝內膽管結石是一種常見的膽結石疾病，但結石沿肝內膽管樹呈節段性分布，導致受累膽管出現梗阻、局部狹窄或引起肝膿腫等多種并發癥，威脅患者的生命安全。肝切除手術是目前臨床治療該病的主要方法之一，不僅能去除病灶，還能取盡結石，緩解膽管梗阻，改善患者的癥狀和病情[5-6]。肝臟解剖結構較復雜且特殊，若手術護理不全面或術者手術操作技能不熟練、對肝臟解剖結構掌握不清晰，患者行肝切除手術易出現術后并發癥。雖然對患者實施圍手術期護理預防并發癥，但仍有部分患者出現感染而增加病死率。

本研究結果顯示，74 例患者中，出現并發癥36 例（48.65%），其中切口感染占比16.22%，胸腔積液占比10.81%，膽漏占比8.11%，膈下積液占比6.76%，腹腔感染占比5.41%，膽道出血占比1.35%，并發癥病死率為1.35%。并發癥的發生是多種因素共同作用的結果，可能與手術因素、患者自身因素有關。本研究結果顯示，手術時間、既往膽道史及術前白蛋白是肝內膽道結石患者術后并發癥發生的危險因素（P＜0.05）。分析原因為，手術時間長會增強麻醉對患者的刺激，同時，也延長手術創面感染時間，增加切口感染、腹腔感染與膽道感染的發生率[7]；既往行膽道手術患者可能存在腹腔粘連，且還可引起急性膽管炎的發作，加上二次手術會增加分離創面，易增加術后腹腔滲液，提高術后腹腔感染風險[8]；另外，大部分二次手術患者會出現結石殘留或膽腸吻合口狹窄，使受累肝葉萎縮，損傷肝門結構，影響術后恢復，引起炎癥反應，導致創面發炎或感染。存在膽道手術史患者的膽道血供出現異常，加上膽管炎發作，可導致瘢痕形成與膽管壁增厚，接受二次手術治療后，會影響膽道愈合，從而提高膽漏或膽道出血發生率[9]。術前低白蛋白易提高患者的營養風險，降低患者術后免疫能力，不僅會影響患者預后，也不利于肝功能的恢復，還會增加術后感染的風險，甚至增加死亡率[10]。因此，針對上述影響因素，需制定相應的干預措施，以預防并發癥。臨床針對肝膽結石患者，應做好充足的手術準備，結合患者影像學檢查結果，選擇合適的術式；術前，需重視患者營養攝入，指導其合理、健康飲食，同時，可聯合營養師，制定相應的飲食食譜，若患者存在糖尿病，可相應改變食譜，既保證患者血糖正常，又補充足量蛋白，且營養指標達標后，才可實施手術。同時，護理主管應加強護理人員的手術培訓和考核，組織其參與其他院校手術配合護理的學習，提高其手術配合護理水平，同時，醫護之間加強溝通交流，培養默契度，有利于提高醫護的手術配合效率，縮短手術時間；在手術過程中，護理人員應及時止血，保證手術視野清晰程度，同時，嚴格遵循手術無菌操作原則，隨時提醒醫生注意操作力度，減少不必要的損傷，可最大限度避免感染情況的發生，術后預防性使用抗生素，降低患者感染率。

綜上所述，手術時間、既往膽道史及術前白蛋白是肝內膽道結石患者術后并發癥發生的危險因素，因此，提高手術技能、縮短手術時間、做好術前準備是預防和減少患者并發癥情況的關鍵干預措施。