游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷軟組織缺損失敗的危險因素分析

陳金家，張普，景向，方莎莎，王建斌

（江蘇省邳州市中鐵二局集團第二醫(yī)院，江蘇 邳州 221300）

手外傷軟組織缺損是一種發(fā)生率較高的創(chuàng)傷性病癥，由于手部與骨關(guān)節(jié)、肌腱、血管、神經(jīng)等密切相關(guān)，手部的血管神經(jīng)較為廣泛，軟組織較少，一旦受傷，可對手部正常功能造成影響，同時還可造成患者心理創(chuàng)傷。游離皮瓣修復(fù)術(shù)可有效治療手外傷軟組織缺損，良好修復(fù)手部損傷，且并發(fā)癥較少。但有研究[1]顯示，在實際治療過程中，手術(shù)失敗的情況較為常見，因此，如何提高手術(shù)成功率，對改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。為進一步明確導(dǎo)致游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷軟組織缺損的失敗因素，本研究選取2017 年5 月至2019 年5 月本院收治的319 例手外傷軟組織缺損患者作為研究對象，旨在探究游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷軟組織缺損失敗的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月至2019年5月本院收治的319例手外傷軟組織缺損患者作為研究對象，其中男174例，女145例；年齡26～76歲，平均（51.09±4.75）歲；受傷部位：手掌損傷118 例，手指損傷86 例，手背損傷115 例；受傷原因：擠壓傷89例，電燒傷74例，刀切傷69例，撕脫傷87例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿參與并簽署知情同意書；滿足手外傷軟組織缺損診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者能自主、獨立完成相關(guān)調(diào)查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往手部手術(shù)史；手術(shù)、麻醉禁忌證；凝血功能異常；依從性較差；轉(zhuǎn)院患者。

1.2 方法 患者均接受游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療，根據(jù)患者病情給予臂叢麻醉、硬膜外麻醉、指根麻醉等，全面清理患者創(chuàng)口，按照軟組織受損部位及面積選擇適宜的皮瓣進行游離修復(fù)[2]。皮瓣的選擇面積應(yīng)超過受損面積的10%～15%，將皮瓣轉(zhuǎn)移至患處后，保證蒂血管口徑適宜，確保皮瓣和受損處的動靜脈、神經(jīng)、尺橈神經(jīng)手背支吻合，對創(chuàng)面進行包扎并給予固定。術(shù)后密切觀察創(chuàng)面周圍皮膚狀況，查看血運、顏色是否正常[3]。

1.3 觀察指標(biāo) 分析游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷軟組織缺損的失敗率及造成失敗的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，多因素采取Logistic 分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 游離皮瓣修復(fù)術(shù)失敗情況分析 319 例手外傷軟組織缺損患者中，手術(shù)失敗42例，失敗率為13.17%。

2.2 游離皮瓣修復(fù)術(shù)失敗原因的單因素分析 患者術(shù)中止血差、吻合血管選擇不合理、無術(shù)前計劃評價、血清前白蛋白降低、感染、固定不牢固均會增加手術(shù)失敗風(fēng)險（P＜0.05），見表1。

表1 游離皮瓣修復(fù)術(shù)失敗的單因素（n=42）Table 1 Single factor of failure of free flap repair(n=42)

2.3 游離皮瓣修復(fù)術(shù)失敗的多因素分析 多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，吻合血管選擇不合理、術(shù)中止血差、無術(shù)前計劃評價、感染、固定不牢固、血清前白蛋白降等均為游離皮瓣修復(fù)術(shù)失敗的獨立危險因素，見表2。

表2 游離皮瓣修復(fù)術(shù)失敗的多因素分析Table 2 Multi-factor analysis of failure of free flap repair

3 討論

手外傷軟組織缺損是一種發(fā)生率較高的創(chuàng)傷類型，致傷因素較多，包括刀切傷、撕脫傷、電鋸傷、電燒傷、重物擠壓等，若未及時治療，可影響手部功能。手部結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，精細(xì)性高，因而修復(fù)要求較高，此外，手部所分布的血管神經(jīng)較為廣泛，合理、良好的修復(fù)方式可有效恢復(fù)手部功能[4]。游離皮瓣修復(fù)術(shù)主要用于治療指骨缺損、面積過大、傷口較深、肌腱裸露等缺損情況，治療時，主要從患者身體相對隱蔽的地方選擇適宜的皮瓣對缺損部位進行修復(fù)，從而快速消除創(chuàng)面，有利于減少瘢痕，同時還可有效預(yù)防指骨壞死與肌腱壞死，療效顯著。但在實際治療中，游離皮瓣修復(fù)術(shù)對于醫(yī)師的操作水平要求較高，且需根據(jù)缺損嚴(yán)重程度與缺損部位制定針對性的方案，控制危險因素，從而有效提高修復(fù)的成功率[5]。

3.1 手外傷軟組織缺損的游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療情況分析由于手在日常生活中具有重要作用，是必不可少的器官，其血管神經(jīng)分布較多，軟組織較少，一旦受損，嚴(yán)重影響患者正常生活。游離皮瓣修復(fù)術(shù)是治療手外傷軟組織缺損的主要方式，但受各種因素影響，手術(shù)治療可能存在失敗情況。本研究結(jié)果顯示，319 例手外傷軟組織缺損中，經(jīng)游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療后，手術(shù)失敗42例，失敗率為13.17%，分析原因為，吻合血管選擇不合理、術(shù)中止血差、無術(shù)前計劃評價、感染、固定不牢固、血清前白蛋白降低均可增加手術(shù)失敗風(fēng)險，Logistic 回歸分析顯示，上述因素均為游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷軟組織缺損的獨立危險因素（P＜0.05），與薛利鵬[6]研究結(jié)果一致。此外，血清前白蛋白降低表示患者肝功能存在一定損傷，可影響治療效果，同樣，若吻合血管選擇不當(dāng)，同樣難以保證手術(shù)治療的成功率[7]。

3.2 危險因素分析 對于手外傷軟組織缺損，手部皮膚可存在大面積缺損，若術(shù)中無法徹底止血，可導(dǎo)致皮瓣下積血過多，從而提高皮瓣張力，導(dǎo)致血管栓塞、痙攣等，影響治療效果。在影響手術(shù)治療失敗的因素中，感染是一項重要的影響因素，造成感染的因素主要與術(shù)前缺損部位的清創(chuàng)密切相關(guān)，術(shù)前徹底清創(chuàng)是保證治療成功的基礎(chǔ)，若清創(chuàng)不徹底，組織成活率較低，可導(dǎo)致皮瓣積膿、壞死，從而引起感染，造成皮瓣炎性改變，發(fā)生吻合口栓塞[8]。因此，在術(shù)前應(yīng)對缺損部位進行徹底清創(chuàng)，清除壞死、感染組織。血清前白蛋白降低同樣會增加失敗風(fēng)險，血清前白蛋白降低表示患者干細(xì)胞受損，影響修復(fù)效果[9]。此外，若血管選擇不當(dāng)，可增加手術(shù)失敗率。因而在移植皮瓣時，應(yīng)充分考慮吻合血管情況，盡量選擇兩套靜脈吻合，以提高治療成功率。正常情況下，術(shù)后需采取石膏進行固定，若固定不牢固，患者不小心運動或碰撞，可造成皮瓣移位或脫落，因此，需在術(shù)后多次檢查確認(rèn)是否固定牢固，同時醫(yī)囑患者不可劇烈運動，以促進皮瓣良好恢復(fù)。此外，為進一步保證治療成功率，還應(yīng)在術(shù)前進行全面評估，制定合理的修復(fù)方案，以避免手術(shù)失敗[10]。

綜上所述，導(dǎo)致游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷軟組織缺損失敗的危險因素較多，如術(shù)中止血不佳、吻合血管選擇不合理、術(shù)前未進行計劃評價等，為避免治療失敗，應(yīng)在治療中加強對危險因素的重視及控制，以提高治療效果。