腹腔鏡微創根治術與開腹根治術治療高齡結直腸癌對患者免疫功能及預后的影響

姚磊，郝順心，張晶

（武漢科技大學附屬天佑醫院胃腸外科，湖北 武漢 430000）

結直腸癌是好發于中老年男性群體的胃腸道惡性腫瘤，可引起腹痛、腹瀉、便血等癥狀，隨著疾病進展可誘發全身癥狀，如體質量減輕、貧血等，病死率較高[1-2]。根治性切除術是治療早期結直腸癌最有效的方法，開腹手術較為常見，但手術切口較長，對患者機體造成的創傷較大，會增加術中失血量，并發癥多，且易引起機體免疫應激反應，延長術后恢復時間[3-4]。腹腔鏡手術具有出血少、視野好、切口小、疼痛輕、恢復快等優勢，逐漸被廣泛應用于結直腸癌治療。基于此，本研究旨在探究腹腔鏡微創根治術治療高齡結直腸癌的效果及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年5月本院收治的84 例結直腸癌患者，根據治療方法的不同分為觀察組和對照組，每組 42 例。觀察組男 25 例，女17 例；年齡65～82 歲，平均（71.32±2.65）歲；腫瘤最大直徑2.82～5.95 cm，平均（4.42±0.67）cm。對照組男23例，女19例；年齡65～83歲，平均年齡（71.28±2.59）歲；腫瘤最大直徑2.79～5.93 cm，平均（4.37±0.64）cm。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院倫理委員會審核批準。患者及家屬均自愿參與并簽署知情同意書。

納入標準：經影像學、病理檢查確診，符合《中國早期結直腸癌篩查及內鏡診治指南（2014 年，北京）》[5]中結直腸癌診斷標準；腫瘤未侵犯周圍組織；凝血功能正常；年齡≥65歲。排除標準：有出血性疾病；有凝血系統障礙；肝、腎等重要器官嚴重不全；有精神疾病；有自身免疫性疾病；有傳染病；既往有腹部手術史。

1.2 方法 觀察組行腹腔鏡微創根治術。全麻后取截石位，消毒鋪巾，在臍下緣2 cm 處穿刺10 mm 作為觀察孔，并創建CO2氣腹，氣腹壓維持為14 mmHg，將腹腔鏡經觀察孔置入。在上腹部左右兩側分別進行10 mm穿刺，形成4個操作孔，分別置入5、12 mm Trocar。腹腔鏡下觀察腹腔內解剖關系、病灶大小、位置、形態等情況。采用超聲刀分離腫瘤供血血管，在根部使用塑料鈦夾Hen-O-lok夾閉離斷，采用超聲刀連續分離并切除腸系膜，結扎系膜根部動靜脈。根據病灶位置選擇腹壁切口，提出癌變組織和腫瘤至體外并切除，清掃術區淋巴結，以吻合器法實施腸管吻合。對結腸癌者，在體外進行消化道重建，對直腸癌者將吻合器底座經體外近端腸管置入。確認切除和清掃干凈后，使用0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔，并實施縫合、抗感等處理。對照組行開腹結直腸癌根治術。全麻后取截石位，在腹部正中做一長度為15～20 cm 切口，進入腹腔，游離皮膚、肌肉等組織，顯露結腸術區，根治性切除腫瘤組織，切除操作、術后處理等同觀察組。

1.3 觀察指標 ①比較兩組圍術期指標，包括術中失血量、淋巴清掃數量、手術時間、肛門排氣時間、下床活動時間和術后住院時間。②比較兩組免疫功能，分別采集兩組術前1 d、術后1 d 晨起上臂靜脈血6 mL，取血漿，采用美國貝克曼庫爾特有限公司的EPICS?ALTRATM型流式細胞儀檢測血漿T淋巴細胞亞群 CD8+、CD4+、CD3+、CD4+/CD8+等水平。③比較兩組術后并發癥發生情況，包括切口感染、切口血腫、排便功能障礙、排尿功能障礙。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件分析數據，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 兩組淋巴結清掃數量和手術時間比較差異無統計學意義；觀察組術中失血量少于對照組，術后肛門排氣時間、下床活動時間和住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups()

表1 兩組圍術期指標比較（）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups()

組別對照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值術中失血量（mL）150.68±82.34 80.17±38.07 5.037 0.000淋巴清掃數量（枚）16.78±3.21 16.16±3.14 0.895 0.374手術時間（min）180.89±25.17 185.49±26.67 0.813 0.419肛門排氣時間（d）4.01±1.33 2.17±1.08 6.960 0.000下床活動時間（d）35.24±3.28 20.45±4.08 18.310 0.000術后住院時間（d）18.59±6.27 12.24±5.18 5.060 0.000

2.2 兩組免疫功能比較 術前，兩組血漿T 淋巴細胞亞群指標比較差異無統計學意義；術后，兩組CD8+水平比較差異無統計學意義，觀察組CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組免疫功能比較（）Table 2 Comparison of the immune function between the two groups()

表2 兩組免疫功能比較（）Table 2 Comparison of the immune function between the two groups()

注：CD8+，抑制性T細胞/細胞毒性T細胞；CD4+，誘導性T細胞/輔助性T細胞；CD3+，成熟T淋巴細胞

組別對照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值術后0.94±0.27 1.13±0.24 3.409 0.001 CD8+（%）術前29.45±2.39 29.39±3.41 0.093 0.926術后30.09±2.61 30.38±2.59 0.511 0.611 CD4+（%）術前37.18±6.24 37.24±6.19 0.044 0.965術后28.15±5.01 34.18±4.88 5.588 0.000 CD3+（%）術前58.01±7.48 58.07±7.51 0.037 0.971術后48.24±6.07 54.29±6.57 4.383 0.000 CD4+/CD8+術前1.26±0.32 1.27±0.30 0.148 0.883

2.3 兩組術后并發癥發生率比較 觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 討論

外科手術作為治療結直腸癌的首選方式，能切除癌灶，緩解患者臨床癥狀，但病灶部位解剖關系復雜、位置深入盆腔，手術難度較大。開腹根治術能徹底切除癌灶組織，但需在腹部做一15～20 cm 切口，創傷較大，出血量較多；同時，術中需大面積游離腹腔內組織以便于手術操作，從而干擾、損傷術區周圍組織，增加術后患者并發癥發生風險，不利于術后康復[6-7]。尤其是高齡患者各臟器功能衰退、伴有多種全身性慢性疾病，對手術耐受能力較差，同時，患者細胞再生、代謝和免疫功能下降，術后機體恢復能力較差，會因開腹手術后劇烈的疼痛而排斥活動，延長臥床時間，增加并發癥發生風險。

外科手術屬于應激源，手術創傷會導致機體出現強烈的應激反應，抑制免疫功能，對術后恢復造成直接影響[8]。T淋巴細胞亞群可介導、參與機體一系列的免疫反應，能直接反映機體免疫功能狀態[9]。本研究結果顯示，兩組淋巴結清掃數量、手術時間、CD8+水平比較差異均無統計學意義；觀察組術中失血量少于對照組，術后并發癥發生率低于對照組，術后肛門排氣時間、下床活動時間和住院時間均短于對照組，CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示腹腔鏡手術治療效果與開腹手術效果相當，但前者能緩解手術應激反應，減輕對免疫功能的損害，安全性更高，術后恢復更快。腹腔鏡能為術者提供清晰視野，易確定組織間隙實施銳性分離，精細處理血管，且切口較小，能減輕手術操作對周圍組織的損傷，減少術中失血量，緩解創傷所致的應激反應，減輕免疫抑制狀態，減少高齡患者術后并發癥發生，使患者安全地度過圍術期[10]。腹腔鏡手術對腹腔臟器干擾較小，能降低術后疼痛程度，尤其是對高齡患者，可促進患者配合下床活動時間，利于術后腸道功能與心肺功能的恢復，進而減少住院時間，減輕家庭經濟負擔。

綜上所述，腹腔鏡微創根治術治療高齡結直腸癌患者與開腹手術治療效果相當，但對機體造成的創傷較小，可緩解手術應激反應，改善免疫功能，減少并發癥發生，縮短術后恢復時間。