超聲引導下骶管阻滯和TAP阻滯用于新生兒腹部手術全麻的鎮痛效果比較

張素紅，呂微，袁嘉蔚，勾寶晶

（1.大連市醫科大學附屬兒童醫院麻醉科，遼寧 大連 116012；2.復旦大學附屬兒科醫院麻醉科，上海 210100)

新生兒全麻腹部手術主要應用于消化道畸形而開展的救治手術，對新生兒腹部全麻手術，超聲引導下的骶管阻滯麻醉或單純全身麻醉是最為常見的麻醉處理手段，但因麻藥用量大、新生兒術后蘇醒遲緩、手術期間生命體征波動大[1-2]，影響患兒血糖水平[3]，同時，易誘發新生兒出現呼吸急促、躁動哭鬧等不良癥狀[4-6]，因此，需探求新的麻醉方式。基于此，本研究旨在探究超聲引導下骶管阻滯和腹橫肌平面（TAP）阻滯用于新生兒腹部手術全麻的鎮痛效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2019年1月至2020年1月收治的50例接受腹部全麻手術治療的新生兒，隨機分為觀察組和對照組，每組25例。觀察組男19例，女6例；日齡1～28 d，平均（5.0±1.3）d；體質量2.7～4.1 kg，平均（3.3±0.4）kg；手術類型：行腸壞死手術7 例，行腸扭轉手術7 例，行腸穿孔手術9 例，行腸套疊手術2例。對照組男18例，女7例；日齡1～28 d，平均（5.0±1.5）d；體質量2.8～4.1 kg，平均（3.4±0.3）kg；手術類型：行腸壞死手術8 例，行腸扭轉手術6 例，行腸穿孔手術9 例，行腸套疊手術2例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。新生兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

納入標準：足月新生兒；需全麻條件下接受腹部手術的新生兒；出生體質量2.5～5.0 kg 的新生兒。排除標準：體質量過低或肥胖新生兒；患有心、肝、肺等功能性疾病及先天性中樞神經性疾病新生兒；術前有發熱、咳嗽及外周神經系統疾病新生兒。

1.2 方法 對照組給予超聲引導下骶管阻滯全身麻醉，觀察組給予超聲引導下TAP 阻滯全身麻醉，具體包括：①阻滯措施，取新生兒腋前線處，作為超聲引導技術的入路，在長軸平面內行穿刺，超聲引導至腹橫肌平面，注入0.5 mL 0.9%氯化鈉溶液以撐開腹橫肌。超聲引導確認穿刺針位置無誤，若回抽未現血與氣，則注入0.15%濃度的0.5 mL/kg羅派卡因。②麻醉措施：腹部手術前新生兒需禁食母乳4 h，禁食嬰幼兒奶粉6 h，同時禁水2 h。手術開始前，監測新生兒各項生命體征，包括血壓（BP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）和體溫等。新生兒取仰臥位，行8%七氟醚吸入麻醉誘導后，靜脈注射3 μg/kg 芬太尼和0.15 mg/kg 阿曲庫銨。待患兒全麻狀態后，行肱動脈穿刺，構建有創動脈血壓監測。手術自神經阻滯15 min 后開始并行麻醉維持。以3%七氟醚吸入，BIS維持50～60，需調整七氟醚濃度，同時持續靜脈注射0.1～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼，確保HR和平均動脈血壓（MAP）波動＜20%，芬太尼給藥5 min 后，若新生兒HR和MAP波動居高不下，則持續追加1 μg/kg的瑞芬太尼，直至波動穩定。肌松藥于手術結束前40 min停止給藥，七氟醚在手術結束前10 min停止吸入。腹部手術結束后，將新生兒移至麻醉恢復室（PACU），持續觀察新生兒呼吸狀況，待呼吸穩定正常后，由PACU 經驗豐富的護士予以拔管，并評估新生兒術后疼痛表現，及時聯系主管麻醉醫師開展鎮痛補救，鎮痛補救選用0.3 mg/kg曲馬多靜脈注射用藥。

1.3 觀察指標 比較兩組術中瑞芬太尼和芬太尼用藥量；比較兩組不同時間段血漿皮質醇（Cor）濃度[7]；比較兩組術后麻醉蘇醒指標，包括術后蘇醒時間及鎮痛補救、躁動哭鬧、呼吸抑制發生情況[3-4]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中瑞芬太尼和芬太尼用量比較 術中，觀察組瑞芬太尼和芬太尼用量均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術中瑞芬太尼和芬太尼用量比較[，μg/（kg·h）]Table 1 Comparison of the amount of remifentanil and fentanyl between the two groups[,μg/(kg·h)]

表1 兩組術中瑞芬太尼和芬太尼用量比較[，μg/（kg·h）]Table 1 Comparison of the amount of remifentanil and fentanyl between the two groups[,μg/(kg·h)]

組別觀察組對照組t值P值例數25 25芬太尼9.46±0.36 15.12±0.37 54.82 0.00瑞芬太尼22.31±2.04 62.43±2.03 69.70 0.00

2.2 兩組不同時間段Cor濃度比較 切皮時和拔管后30 min，兩組Cor 濃度均高于入室后，但觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間段Cor濃度比較（，μg/L）Table 2 Comparison of Cor concentration between the two groups in different time periods(,μg/L)

表2 兩組不同時間段Cor濃度比較（，μg/L）Table 2 Comparison of Cor concentration between the two groups in different time periods(,μg/L)

注：與入室后比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組t值P值拔管后30 min 21.69±0.54a 37.12±1.56a 46.73 0.00例數25 25入室后17.91±0.63 18.94±0.53 6.26 0.00切皮時19.78±0.67a 31.44±0.94a 50.51 0.00

2.3 兩組術后麻醉蘇醒指標比較 觀察組術后蘇醒時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組鎮痛補救、呼吸抑制、躁動哭鬧發生率比較差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組術后麻醉蘇醒指標比較Table 3 Comparison of postoperative anesthesia recovery indicators between the two groups

3 討論

隨著超聲技術的進一步發展，TAP技術得到臨床廣泛應用。該技術由Goel 等[8]最早應用于下腹部手術中，研究顯示，在腹內斜肌和腹橫肌間注射麻醉藥物，能有效阻斷T7～L1節段脊神經敏感性，該效果在給藥后90 min達到峰值，4 h后減弱。超聲引導下的骶管阻滯麻醉和超聲引導下的腹橫肌平面阻滯鎮痛為新生兒腹部手術的麻醉鎮痛提供了良好的備選方案，但臨床效果的比較仍需進一步探討。

本研究結果顯示，觀察組術中瑞芬太尼和芬太尼用量均低于對照組（P＜0.05）。切皮時和拔管后30 min，兩組Cor濃度均高于入室后（P＜0.05），但觀察組低于對照組（P＜0.05）。觀察組術后蘇醒時間短于對照組（P＜0.05），兩組鎮痛補救、呼吸抑制及躁動哭鬧發生率比較差異無統計學意義。分析原因為，腹壁肌肉由腹內、外斜肌和腹橫肌及腱鞘共同組成腹壁肌肉。腹部皮膚和肌肉的感覺神經主要來自T7～L1感覺神經前支[9]。而TAP阻滯主要阻斷走行于側腹壁腹內斜肌與腹橫的感覺神經前支，已成功應用于成人腹部手術中[10]，因此，對新生兒下腹壁鎮痛效果顯著，提示超聲引導下TAP麻醉相較于骶管阻滯用于新生兒腹部全麻手術的鎮痛效果更為顯著，麻醉用藥量少，且新生兒蘇醒時間更短。

綜上所述，超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯合全身麻醉在新生兒腹部手術麻醉中應用效果顯著，能有效降低瑞芬太尼、芬太尼等麻醉藥物的用量，同時，縮短患兒術后蘇醒時間，有效降低鎮痛補救發生率，避免呼吸抑制、躁動哭鬧等不良反應發生率，值得臨床推廣應用。