前外側小切口結合L型鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折的臨床療效

張曉艷，王毅，徐永清

（中國人民解放軍聯勤保障部隊920醫院全軍創傷骨科研究所，云南 昆明 650032）

脛骨遠端骨折主要由于高能量、突發性的外界創傷暴力因素導致脛骨遠端受側方、軸向、旋轉等力量引起的骨折，發病率在四肢骨折中約占1/3[1]。脛骨內固定術后易發生皮膚壞死、感染、骨和內置物外露、骨髓炎、骨不連等并發癥[2]。隨著微創觀念的進步，有限切開復位結合鎖定鋼板內固定術廣泛應用于臨床。基于此，本研究回顧性分析本院2014年1月至2019 年12 月收治的脛骨遠端閉合性骨折患者82 例的臨床資料，旨在探討前外側小切口結合L型鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2014年1月至2019年12月收治的82例脛骨遠端閉合性骨折患者的臨床資料，患者均為單側骨折，其中男58例，女24例；年齡18～62歲，平均（41.5±3.2）歲；受傷原因：車禍38例，高處墜落23例，摔傷16例，重物砸傷5例；AO分型：A型3例，B型59例，C型20例；合并疾病：糖尿病5例，原發性高血壓6例。隨機分為對照組和觀察組，各41例，兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 納入及排除標準 納入標準：均符合脛骨遠端閉合性骨折的診斷標準；經X片檢查證實為新鮮骨折，術前無感染及開放性傷口；對手術有一定的耐受性；患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標準：有傷口并感染，不能進行內固定治療者；心、肝、腎嚴重功能障礙者；陳舊性骨折者。

1.3 方法 兩組入院后均給予跟骨牽引、消腫等治療，待腫脹消退，出現皺皮征后擇期手術治療。觀察組行前外側小切口結合L型鎖定鋼板治療。患者取仰臥位，行硬膜外麻醉成功后，常規消毒鋪巾，于脛骨遠端前外側做長約3 cm切口，采用骨剝沿脛骨遠端外側面近端潛行剝離，在骨膜與深筋膜間形成隧道，在C臂透視下行牽引、復位并維持牽引。若術中復位穩定度不足，則使用克氏針經皮臨時固定。經隧道將合適長度的L形脛骨遠端外側鎖定鋼板（蘇州愛迪爾醫療器械）緊貼骨膜插入骨膜與深筋膜之間，如骨折粉碎性程度較高，則可在骨折部位有限切開復位。若累及關節面，則要求達到解剖復位。復位滿意后，用等長的鋼板于皮外準確定位釘孔，經相應螺釘孔做0.5 cm的小切口，在骨折遠近端各需3枚以上的鎖定螺釘固定（放置的鋼板需盡量長，不必強求鋼板完全貼附），C臂透視證實骨折解剖復位、鋼板固定良好。沖洗、止血、逐層縫合。

對照組行傳統切開復位內固定術治療。患者取仰臥位，行硬膜外麻醉成功后，常規消毒鋪巾，于脛骨遠端前外側做15 cm長弧形切口，向內側牽脛前肌腱，向外側牽余肌腱，逐層分離脛前組織及骨膜，顯露骨折端，充分清理骨折端的血塊，然后盡量將骨折解剖復位，C 臂透視骨折端復位效果滿意后，置入L形脛骨遠端鎖定鋼板（蘇州愛迪爾醫療器械）于脛骨遠端外側，然后用鎖定螺釘固定。沖洗、止血、逐層縫合，術口內均放置引流片。

術后給予抗炎、消腫、鎮痛、活血等治療，術后24 h 拔除引流片，術后2 d 在床上行膝、踝關節功能鍛煉，術后4～6 d開始CPM 功能鍛煉，2 周后不負重開始借助拐杖鍛煉，6 周左右復查X片，有骨痂生長后可無負重拄拐下地活動，3個月后逐漸負重行走，1年后行內固定取出術。

1.4 觀察指標 比較兩組圍術期指標；采用Johner-Wruhs評分評估兩組術后12 個月踝關節功能，根據是否發生骨不連、感染、神經血管損傷及畸形、踝關節等活動范圍、疼痛、步態等評估，分為優、良、中、差4個等級。優：存在骨不連、感染、血管神經損傷、內外翻畸形、疼痛癥狀，踝關節活動度不受限、步態正常，日常活動正常；良：無骨不連、感染癥狀，存在輕度血管神經損傷、2°～5°內外翻畸形，踝關節活動度＞75°、偶爾疼痛、步態正常，日常活動稍受限；中：無骨不連、感染癥狀，存在中度血管神經損傷、6°～10°內外翻畸形，踝關節活動度＞50°、中度疼痛、輕度跛行，日常活動嚴重受限；差：存在骨不連、感染、重度血管神經損傷癥狀，內外翻畸形＞10°、踝關節活動度＞50°、重度疼痛、明顯跛行，日常生活不能自理。優良率=優率+良率。比較兩組術后并發癥發生情況，包括切口感染、皮膚壞死、骨不連。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 觀察組住院時間、手術時間、骨折愈合時間、骨痂生成時間均短于對照組，出血量低于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍術期指標比較（）Table 2 Comparison of perioperative indexes between the two groups()

表2 兩組圍術期指標比較（）Table 2 Comparison of perioperative indexes between the two groups()

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）t值P值手術時間（min）57.4±9.12 104.3±20.94 13.148 0.000出血量（mL）63.2±10.88 175.9±28.56 23.612 0.000住院時間（d）6.5±1.00 12.3±2.45 12.340 0.000骨痂生成時間（d）36.8±4.50 42.3±4.88 5.788 0.000骨折愈合時間（d）186.7±22.98 243.9±30.64 9.563 0.000

2.2 兩組術后12 個月踝關節功能比較 觀察組優良率為92.7%，明顯高于對照組的75.6%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后12個月踝關節功能比較Table 3 Comparison of ankle joint function between the two groups at 12 months after operation

2.3 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率為2.44%，低于對照組的14.63%（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較Table 4 Comparison of complication rates between the two groups

2.4 典型病例分析 病例1，女，23 歲，騎電動車摔傷，行前外側小切口結合L 型鎖定鋼板治療。術后1 年切口愈合較好，見圖1。病例2，男，59歲，騎電動車摔傷，行脛骨切開復位內固定術治療。術后12個月切口愈合較好，見圖2。

圖1 病例1 X片、CT圖像Figure 1 Case 1 X-ray,CT image

圖2 病例2 X片、CT圖像

3 討論

3.1 脛骨遠端骨折治療現狀 脛骨遠端骨折治療以穩定踝關節、恢復小腿力線長度為目標[3]。傳統的切開復位內固定術，雖然骨折端對位可靠，但需廣泛性切開軟組織及剝離骨膜，創傷大，嚴重影響骨的血運[4]。李鳳利等[5]采用間接復位技術，骨折的治療從生物學固定轉變為保護骨折與周圍軟組織血運，促使骨折愈合，明顯降低術后骨不連或延遲愈合率，已廣泛應用于臨床。

3.2 前外側小切口結合L 型鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折的特點 盡管小腿前外側有豐富的肌肉覆蓋，但經前外側入路微創治療脛骨遠端骨折可能損傷血管神經束[6-7]。傳統的切開復位內固定術為解剖復位脛骨遠端骨折，因大量剝離骨膜，術后并發癥較多。L 型鎖定鋼板遠側有一短臂呈弧形環抱脛骨遠端前方，利于提高角度穩定，且不壓迫骨膜血液供應。鋼板的骨干部和骨骺部的設計符合腓骨遠端的解剖結構[8-9]。L 型解剖鎖定鋼板結合外側切口治療脛骨遠端骨折，不剝離骨膜，可兼顧骨折端愈合與軟組織修復。

3.3 前外側小切口結合L 型鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折的要點 術中避免反復粗暴復位，骨折部位不強求解剖復位[10]，關節外骨折只要求達到功能復位，必要時小切口復位骨折斷端，創造骨折愈合的局部微環境，盡量減少損傷局部軟組織。術中盡可能用彈性模量大，不易折斷鋼板。本研究結果顯示，術后12 個月，觀察組優良率為92.7%，明顯高于對照組的75.6%（P＜0.05）。表明前外側小切口結合L 型鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折的功能評分明顯高于常規切開術。本研究結果還顯示，觀察組并發癥發生率為2.44%，明顯低于對照組的12.20%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，前外側小切口結合L 型鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折可更好的保護脛前軟組織血運，保留骨膜，利于骨折愈合，降低術后并發癥發生率，療效顯著，值得臨床推廣應用。