低頻重復經(jīng)顱磁刺激治療視覺空間忽略的臨床研究

華燁 陳嘉源 張鑫

（1 福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院，福建 福州 350001，2 福建省康復技術(shù)重點實驗室，福建 福州 350003）

視覺空間忽略是不能指向和集中病灶對側(cè)視覺空間的事物或刺激，作為認知行為障礙，在腦血管意外后經(jīng)常出現(xiàn)。對視覺空間忽略腦機制進行解釋，對于該癥狀的出現(xiàn)，主要是因為兩側(cè)半球采取相互抑制的方式，這對右側(cè)的皮質(zhì)產(chǎn)生了破壞作用，導致左側(cè)信息的定向能力出現(xiàn)減弱，并且抑制左側(cè)半球皮質(zhì)，進而造成向右邊空間注意的傾向越來越嚴重[1]。在相關(guān)研究中，低頻重復經(jīng)顱磁刺激可以抑制大腦皮質(zhì)興奮性，基于此，取患者健側(cè)頂葉后部，加強低頻重復經(jīng)顱磁刺激的應(yīng)用，以此來對患者的視覺空間忽略癥狀進行改善[2]。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年2月至2021年2月我院收治的腦血管意外后伴視覺空間忽略2周后無自然恢復的患者，選取60例作為研究對象，分為治療組和對照組，每組30例，其中治療組男女分別為15例、15例，最低年齡為48歲，最高年齡為78歲，平均年齡為（63.45±1.81）歲，右利手比較多。對照組男女分別為18例、12例，最低年齡為48歲，最高年齡為79歲，平均年齡為（63.74±1.28）歲，患者均為右利手。對比兩組的一般資料，其差異并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法對照組患者行常規(guī)康復治療，治療組在此基礎(chǔ)上行低頻重復經(jīng)顱磁刺激治療，具體包括：

1.2.1 運動閾值的測定 加強快速磁刺激器的應(yīng)用，峰值刺激強度為2 T。電極置于偏癱側(cè)的上肢拇短展肌肌腹處，對運動誘發(fā)電位進行記錄，并使用參考電極。基于肌肉靜息狀態(tài)，左側(cè)大腦半球，置于8字形線圈，通過對線圈位置的微調(diào)整，可以將最大波幅、最短潛伏期的適宜刺激部位找出來[3]，然后逐步減小輸出強度，以此來進行刺激，在10次連續(xù)刺激中，在 5次以上（包括5次），能夠引發(fā)對側(cè)拇短展肌運動誘發(fā)電位至少50 μV的最小刺激強度，則認定為運動閥值。

1.2.2 低頻重復經(jīng)顱磁刺激治療 在治療過程中，取患者臥位，在TMS刺激參數(shù)中，刺激強度為運動閥值的90%，患者健側(cè)大腦的頂葉后部，為刺激位點，1次治療的時間為15 min，1 d進行2次即可。此外，在安全性方面，治療應(yīng)遵循低頻重復經(jīng)顱磁刺激原則，在治療過程中，應(yīng)對患者的生命體征進行密切觀察。

1.3 評定方法 在不同時間段，即治療開始前2周、治療開始時、結(jié)束時、結(jié)束后2周，對兩組患者進行線段劃消、直線二等分測試，以此來對患者視覺空間忽略癥狀的嚴重程度進行評定。

1.3.1 直線二等分測試 在A4紙上等距分布直線，引導患者將直線的中點找出來，并做好標記。對患者所做標記偏離實際中點的距離，進行測量，在偏向右側(cè)的情況下，R為正值，反之為負值。忽略的嚴重程度用公式R/(L{直線的長度｝/2)表示[4]。

1.3.2 線段劃消測試 A4紙上散在30條各種方向的黑色線段，如果患者能夠看到線段，應(yīng)進行標記，未做出標記的線段數(shù)量/線段總數(shù)的百分比，則代表患者的忽略程度，即（30-R-L）/30。右側(cè)偏移、左側(cè)偏移分別用正值和負值進行標識。在患者在紙的右側(cè)進行亂畫，而沒有對所有的線段予以關(guān)注，則為+10，而-10適用于左側(cè)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用（）表示，t檢驗；計數(shù)資料采用（n，%）表示，χ2檢驗，當P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 4個時間點的直線二等分測試結(jié)果分析 4個時間點的測量結(jié)果之間，形成了顯著對比，時間因素與分組因素的交互作用的差異顯著，測量指標與時間的變化而出現(xiàn)變化，分組的不同，影響著測量指標的變化。見圖1。治療組借助采用LSD法，對比和分析4個時間點的直線二等分測試結(jié)果，治療開始時與治療結(jié)束時的對比差異顯著。由此可以看出，在行低頻重復經(jīng)顱磁刺激介入之后，顯著改善了患者的忽略癥狀。對照組借助采用LSD法，對比和分析4個時間點的直線二等分測試結(jié)果，治療開始時與治療結(jié)束時，其差異并不明顯（P＞0.05）。

圖1 4個時間點的直線二等分測試結(jié)果分析

2.2 兩組患者治療前后的行為表現(xiàn) 在治療前，兩組患者的線段劃消測試和直線二等分測試結(jié)果，其差異并不顯著，所以P＞0.05；在治療后，兩組患者線段劃消測試結(jié)果比較顯著（P＜0.05），直線二等分測試結(jié)果的差異不顯著（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后行為評定對比（）

表1 兩組治療前后行為評定對比（）

3 討論

在腦損傷以后，視覺空間忽略比較常見，已經(jīng)成為了一大認知功能障礙，在忽略存在的影響下，對患者的認知功能和運動功能康復等造成了很大的影響，其腦機制尚未予以明確的推斷[5-6]。因此，應(yīng)深入分析和研究其機制，確保治療方法的有效性。結(jié)合臨床解剖結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)可以看出，在視覺空間忽略中的腦皮質(zhì)損傷區(qū)域中，頂葉的損傷難以避免。換言之，頂葉的后部，為視覺空間忽略相關(guān)的關(guān)鍵部位。在視覺空間忽略的假說方面，視覺空間忽略的相關(guān)性因素，包括注意神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的半球間競爭，在就是如果右側(cè)半球受到損傷[7-8]，會對左側(cè)范圍對信息定向的能力造成影響，也會對左側(cè)半球皮質(zhì)的抑制造成減弱，進而使左半球?qū)τ覀?cè)注意的趨勢愈發(fā)強烈。

在本次研究中，取患者健側(cè)頂葉后部，加強低頻重復經(jīng)顱磁刺激的應(yīng)用。在4個不同時間點，分析線段劃消和直線二等分測試結(jié)果，其測量結(jié)果之間對比差異顯著（P＜0.05）。由此看出，測量指標與時間的變化而進行變化，而且分組的不同，也影響著測量指標的變化。在治療組患者中，對比分 析4個時間點的行為評定結(jié)果，治療開始時與治療結(jié)束時，患者的線段劃消和直線二等分評定結(jié)果，形成了顯著差異，代表借助低頻重復經(jīng)顱磁刺激治療[9-10]，可以對患者的忽略癥狀予以顯著改善。而治療結(jié)束時與治療結(jié)束后的差異不明顯，代表其療效，在治療結(jié)束后2周，與結(jié)束時的水平不相上下。對照組由于行常規(guī)康復治療，分析4個時間點的行為評定結(jié)果，忽略癥狀尚未出現(xiàn)有效改善。此外，分析兩組患者在治療前的行為評定結(jié)果，在治療組，兩組患者的行為表現(xiàn)差異并不明顯，在治療后，兩組患者線段劃消測試結(jié)果，形成了顯著差異。治療組相比于對照組，可以大大提高患者的視覺空間忽略改善的有效性。

綜上所述，在無創(chuàng)性治療過程中，低頻重復經(jīng)顱磁刺激治療得到了廣泛應(yīng)用，可以有效康復視覺空間忽略。