足部骨巨細(xì)胞瘤的影像學(xué)表現(xiàn)分析

王紅

（福州市第二醫(yī)院，福建 福州 35007）

骨巨細(xì)胞瘤（giant cell tumor，GCT）是一種原發(fā)交界性骨腫瘤，1818年由Copper首次描述[1]，占所有原發(fā)性骨腫瘤的3%～5%，良性骨腫瘤的15%[2]，常見于亞洲人群[3]，好發(fā)于20～40歲[4]。在四肢長(zhǎng)骨中，股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、橈骨遠(yuǎn)端和肱骨近端最為多見，骨盆和脊柱等中軸骨也常受累。然而，GCT在足小骨發(fā)病罕見。國(guó)內(nèi)發(fā)生足小骨的GCT多為個(gè)例報(bào)道。本文的目的是分析足小骨GCT的X線平片、CT及MRI特征，以期提高足部GCT的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2021年5月在我院接受治療的11例足部骨巨細(xì)胞瘤患者作為研究對(duì)象，患者男性6例，女性5例；年齡18～36歲，平均年齡26歲；所有患者均具有較完整的影像學(xué)表現(xiàn)資料，均有術(shù)后病理，9例患者行X線檢查，9例行CT平掃3例行CT增強(qiáng)，7例行MRI平掃掃描。所有患者的性別、年齡等一般資料無(wú)明顯差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患者的臨床癥狀主要為局部間歇性疼痛、腫脹、局部包塊、鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。病程2個(gè)月～2年。

1.2 檢查方法 9例患者使用本院的西門子及島津DR機(jī)進(jìn)行X線攝片。9例患者使用本院的GE16排BeightSpeed 和飛利浦64排Brilliance 螺旋CT掃描儀進(jìn)行CT掃描，掃描參數(shù)：管電壓

120 kV，管電流120～300 mA，矩陣512×512，螺距0.891，層厚3～5 mm，用0.625 mm重建，標(biāo)準(zhǔn)重建算法和濾過算法。后期對(duì)掃描圖像進(jìn)行冠狀位、矢狀位多平面重建（multiplanar reformation，MPR）。CT增強(qiáng)掃描對(duì)比劑使用碘佛醇，濃度為300 mgI/mL，肘靜脈團(tuán)注，劑量為成人80 mL。7例患者使用本院的GE超導(dǎo)1.5T及GE超導(dǎo)3.0T掃描儀進(jìn)行MRI檢查，膝關(guān)節(jié)線圈及軟線圈，行橫斷面、冠狀面、矢狀面掃描，T1WI參數(shù)：TR設(shè)置為580～800 ms，TE設(shè)置為10～18 ms；壓脂和不壓脂T2WI參數(shù)：TR設(shè)置為1 800～3 500 ms，TE設(shè)置為55～86 ms視野24 cm×24 cm，層厚設(shè)置為5～8 mm，層間距為2 mm，選擇256×256的矩陣。

1.3 分析方法 邀請(qǐng)本院影像科2名有著豐富臨床閱片經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師進(jìn)行盲法閱片分析，對(duì)影像表現(xiàn)呈現(xiàn)出的病灶的位置、形態(tài)、密度、信號(hào)變化等特征，以最終的手術(shù)病理結(jié)果為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病部位 距骨1例，跟骨5例，跖骨3例，楔狀骨1例，舟狀骨1例。

2.2 X線平片表現(xiàn) 11例中9例行X線檢查，均表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)膨脹性改變的有6例，其中短管骨膨脹較跗骨更為明顯。

2.2.1 短管骨 3例均累及骨端，2例占據(jù)骨的整個(gè)寬徑，向干骺端及骨干延伸（圖1A），其中1例病變累及整節(jié)跖骨。2例見局部骨質(zhì)破壞，部分骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷。3例病灶內(nèi)可見骨嵴或分隔（圖1A），且其中1例跖骨呈明顯皂泡狀改變。1例病灶可見局限性硬化邊。2例病變周圍軟組織腫脹。

2.2.2 跗骨 1例距骨病變位于體部，臨近關(guān)節(jié)面下，呈偏心性分布。4例跟骨病變位于跟骨前部跟骰關(guān)節(jié)骨端1例（圖2C、D），位于跟骨載距突1例，位于跟骨后突鄰近跟骨結(jié)節(jié)2例，均表現(xiàn)為偏心性分布。1例舟狀骨病變臨近關(guān)節(jié)面，呈偏心性分布。3例（33.33%）跗骨病灶可見邊緣硬化邊。1例（16.67%）部分皮質(zhì)不清晰，呈滲透樣改變。2例病灶內(nèi)見骨嵴。1例病灶內(nèi)見分隔。

2.3 CT表現(xiàn) 9例中距骨1例，跟骨5例，舟狀骨1例，跖骨 2例。對(duì)于顯示病變內(nèi)部密度、骨嵴或分隔、皮質(zhì)改變及周圍軟組織，CT比X更有優(yōu)勢(shì)。其中6例密度較均勻，3例不均勻，表現(xiàn)為膨脹性破壞的有6例，3例內(nèi)見斑片低密度影（圖2A，B）。5例病變可見小骨嵴密度，影像上表現(xiàn)為自病變邊緣向內(nèi)延伸的短條狀高密度影，略呈鋸齒狀改變（圖1B、3A）。1例病變內(nèi)見較粗大分隔。5例病變可見邊緣局限硬化（圖2A、3A）。4例病變皮質(zhì)連續(xù)性中斷、消失，略呈篩孔樣改變（圖1C）。未見病理骨折。3例病變?cè)鰪?qiáng)后呈不均勻斑片狀明顯強(qiáng)化（圖3C），2例見液液平（圖2B）。

圖1 跖骨骨巨細(xì)胞瘤影像學(xué)表現(xiàn)

2.4 MR表現(xiàn) 7例中跟骨3例，距骨1例，楔骨1例，跖骨2例。4例表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，3例表現(xiàn)為等稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。4例呈多房狀，其中3例見多發(fā)液液平面（圖2D）。4例見硬化邊，2例見骨嵴，3例見局部骨皮質(zhì)中斷，3例鄰近骨髓水腫，3例周圍軟組織腫脹。

圖2 跟骨骨巨細(xì)胞瘤影像學(xué)表現(xiàn)

圖3 距骨骨巨細(xì)胞瘤影像學(xué)表現(xiàn)

3 討論

3.1 臨床發(fā)病情況 骨巨細(xì)胞瘤是一種具有溶骨活性的良性腫瘤，局部侵襲骨質(zhì)，85%發(fā)生于長(zhǎng)骨干骺段，10%發(fā)生于中軸骨，5%發(fā)生于手足短骨[5]。國(guó)外有作者報(bào)道手、足GCT年輕女性好發(fā)，且多中心發(fā)病相對(duì)更多[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道15例手、足GCT，19～40歲占13例。本組11例病例中，5例女性，6例男性，稍多于女性，并且未發(fā)現(xiàn)多中心發(fā)病的病例，這與國(guó)外研究有所差別。但本組病例發(fā)病年齡均在18～36歲，與文獻(xiàn)報(bào)道GCT好發(fā)于20～40歲相一致。國(guó)內(nèi)大宗報(bào)道足部GCT以跗骨多見，尤其是距骨和跟骨，而趾骨罕見。本例報(bào)告中，距骨 1例，跟骨5例，跖骨3例，楔狀骨1例，舟狀骨1例，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。文獻(xiàn)報(bào)道距骨GCT以累及頭頸部多見[7]。本組5例跟骨病例中，4例位于后部，1例位于前部，3例跖骨病例中2例位于近段，1例位于遠(yuǎn)段，由此可見，發(fā)生于足的GCT，不論是短管骨，還是跗骨，好發(fā)部位均位于相當(dāng)于骨端的位置，與長(zhǎng)管狀骨相類似。

3.2 影像改變的病理基礎(chǔ) 骨巨細(xì)胞瘤組織血管豐富，腫瘤表面常覆以薄層骨殼，骨殼消失處可見纖維組織包膜。骨殼并非原來的骨皮質(zhì)，而是隨著腫瘤向外侵犯、破壞骨皮質(zhì)時(shí)，刺激骨膜反應(yīng)形成新生骨。這些新生骨是一些骨樣組織加上不規(guī)則鈣化沉著，因而形成的骨殼多不規(guī)則，沒有板層結(jié)構(gòu)。腫瘤繼續(xù)向外生長(zhǎng)可破壞骨殼，表現(xiàn)為局限性吸收變薄，中斷或消失。有學(xué)者認(rèn)為本病是起源于骨髓腔的間葉組織，生長(zhǎng)活躍，對(duì)骨質(zhì)呈侵蝕性破壞。主要有單核基質(zhì)細(xì)胞和多核巨細(xì)胞組成。根據(jù)兩種細(xì)胞所占比率的多少及異型性是否明顯可分為：I級(jí)，良性腫瘤；Ⅱ級(jí)，生長(zhǎng)活躍；Ⅲ級(jí)，為惡性腫瘤[8-10]。

3.3 影像學(xué)表現(xiàn) 在長(zhǎng)管狀骨骨端時(shí)其X線主要表現(xiàn)為膨脹性破壞，相應(yīng)皮質(zhì)菲薄，破壞呈橫向發(fā)展，典型者可見“皂泡”影，伴破壞區(qū)內(nèi)粗大的骨嵴，診斷較為明確。而發(fā)生在扁骨及不規(guī)則骨的巨細(xì)胞瘤在X線表現(xiàn)上雖與長(zhǎng)管狀骨相類似，即呈膨脹性骨質(zhì)破壞，相應(yīng)皮質(zhì)變薄，區(qū)別在于膨脹性破壞區(qū)內(nèi)有細(xì)小的骨嵴或無(wú)骨嵴，“皂泡”影較為罕見，橫向破壞趨勢(shì)無(wú)長(zhǎng)管狀骨者明顯，其橫徑常等于或小于縱徑，所以相對(duì)誤診率較高。足GCT絕大多數(shù)為膨脹性骨質(zhì)破壞，密度較均勻，沒有鈣化，周圍無(wú)骨膜反應(yīng)。短管骨膨脹比跗骨明顯，足短管骨及小的跗骨病灶常占據(jù)骨的整個(gè)寬徑，呈中心性分布，本文中5例跟骨病變及1例距骨病變則呈偏心性分布。有研究表明，手、足小骨GCT侵襲性比大的骨骼強(qiáng)。本組3例短管骨中2例（66.67%）見部分骨皮質(zhì)不連續(xù)，破壞消失，1例病灶邊緣可見局限性硬化，2例顯示病變周圍軟組織腫脹；6例跗骨病例中，僅1例（16.67%）見部分皮質(zhì)不清晰呈滲透狀，3例（33.33%）跗骨病灶的邊緣有硬化邊。可見GCT在短管骨病例可能侵襲性較跗骨更強(qiáng)，表現(xiàn)為局部骨皮質(zhì)中斷、消失，略呈滲透樣改變。9例X線病例中，6例可見分隔或骨嵴，1例跖骨呈明顯皂泡狀改變。但在9例CT病例中，僅1例病變內(nèi)見粗大的分隔，5例病變內(nèi)見小骨嵴，表現(xiàn)為自皮質(zhì)或病變邊緣伸向病變內(nèi)的短條狀高密度影，類似鋸齒狀改變，此為足小骨GCT較為特征性的CT表現(xiàn)。骨巨細(xì)胞瘤血供豐富，CT增強(qiáng)3例均呈不均勻明顯強(qiáng)化。7例MRI病例中，T1WI呈等稍長(zhǎng)或長(zhǎng)T1信號(hào)，T2WI均呈不均勻高信號(hào)，病灶周邊T2WI均見環(huán)狀低信號(hào)。這種低信號(hào)，被認(rèn)為是局灶性含鐵血黃素沉積或病理性骨折的愈合過程，有助于提示診斷。3例見多發(fā)液液平面征象，病理證實(shí)均合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。3例鄰近骨髓水腫，3例周圍軟組織腫脹，可見MRI對(duì)于顯示病灶內(nèi)部不同組織成分、鄰近骨髓及周圍軟組織情況，有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 骨囊腫 發(fā)病年齡小，發(fā)病多在骨骺愈合之前，膨脹改變不明顯，長(zhǎng)軸往往平行于骨干，且囊內(nèi)少有典型泡沫狀樣改變，一般無(wú)任何癥狀，常因病理骨折而就診，與骨巨細(xì)胞瘤常因疼痛為主的癥狀不同，CT表現(xiàn)為液性密度，無(wú)強(qiáng)化。

3.3.2 動(dòng)脈瘤樣骨囊腫 平均年齡偏低，往往小于20歲；病變常累及干骺端，呈明顯膨脹的溶骨性破壞，境界一般清晰，可有骨包殼；而GCT患者年齡多位于20～40歲，病灶邊緣可不清晰，可伴有皮質(zhì)侵蝕及中斷、消失。

3.3.3 內(nèi)生軟骨瘤 內(nèi)生軟骨瘤是手、足部最常見的骨腫瘤，與GCT相比，二者都可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面下累及短管骨大部的溶骨性破壞。但內(nèi)生軟骨瘤通常無(wú)臨床癥狀且進(jìn)展慢，有硬化邊，伴病灶內(nèi)鈣化；而GCT患者臨床上常有疼痛癥狀，且病灶進(jìn)展迅速，病灶內(nèi)無(wú)鈣化。

3.3.4 軟骨黏液性纖維瘤 發(fā)病年齡較小，好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端，囊腔較多時(shí)可表現(xiàn)為“囊套囊”，有明顯硬化邊與周圍骨質(zhì)相隔，內(nèi)部鈣化較多見。

3.3.5 巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫 多見于10～20歲青少年，指骨干骺端更常見，與GCT影像表現(xiàn)相類似，但鏡下多核巨細(xì)胞體積小，中等數(shù)量，分布不均勻，主要集中于出血壞死與含鐵血黃色沉積部位，單純刮除后預(yù)后較好；而GCT以大量破骨細(xì)胞性巨細(xì)胞均勻分布在卵圓形或短梭形間質(zhì)細(xì)胞中為特征，單純刮除復(fù)發(fā)率高。