人工全膝關節置換術后早期關節腔內持續“雞尾酒”泵入鎮痛的初步體會

陳濤 趙濱 田智勇 陳洪強 戴科晶 吳德偉(貴陽市第四人民醫院骨1科，貴州 貴陽 550002)

人工全膝關節置換術(TKA)對于重度膝關節骨關節炎，療效確切，但手術創傷較大，術后疼痛明顯[1]。快速康復外科的概念，是丹麥外科醫生Kehlet[2]在2001年率先提出的，近年來在全球得到了極力推廣。良好的鎮痛是快速康復外科中的一個重要環節。Nitin Goyal MD等[3]研究發現，膝關節置換術后關節腔內持續鎮痛可明顯減輕術后早期疼痛，且無其他鎮痛方式的不良反應，其方法為：0.5%布比卡因300 ml，泵入速度為5 ml/h，術后連續使用2 d。本研究觀察人工全膝關節置換術后早期關節腔內持續“雞尾酒”泵入鎮痛的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年6月我科收治的因重度膝關節骨關節炎疾患擬行初次單側TKA的患者40例，隨機分為實驗組和對照組，各20例。實驗組男6例，女14例，平均年齡(67.1±7.2)歲，平均體重指數(22.7±2.6)Kg/m2，平均手術時間(67.0±9.8)min；對照組男5例，女15例，平均年齡(66.3±7.7)歲，平均體重指數(23.5±2.3)Kg/m2，平均手術時間(65.7±9.5)min。均為重度膝關節骨關節炎患者。此外，我們行非復雜的初次單側TKA，術中全程不使用止血帶，依靠良好的止血技術，術后24 h引流量少(約50 ml)，為我們本次研究不置引流管提供了有力保障。納入標準：診斷為重度膝關節骨關節炎需行TKA的患者。排除標準：對阿片類藥物或磺胺過敏者；不能耐受麻醉、手術者；重度肝腎功能不全者；精神疾病及不能完成視覺模擬評分量表(VAS)者；患有嚴重心臟疾病者；年齡>75歲或<55歲；糖尿病患者；因各種原因不能配合完成調查者。兩組患者一般資料無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 (1)術前：所有患者均于術前接受疼痛教育，術前3 d開始口服依托考昔(60 mg，Qd)超前鎮痛。(2)術中：手術采用腰硬聯合麻醉。實驗組于假體安裝完成后在關節囊及切口周圍浸潤注射“雞尾酒”60 ml，術區放置泵藥管一根，不放置引流管。對照組于假體安裝完成后在關節囊及切口周圍浸潤注射“雞尾酒”60 ml，術區不放置泵藥管及引流管。(3)術后：兩組患者均使用自控鎮痛(PCA)泵，泵入速度2 ml/h，容量100 ml。實驗組將PCA泵接入術區泵藥管(見圖1)，對照組將PCA泵接入靜脈留置針端口。均于術后8 h打開鎮痛泵。術后預防性使用抗生素24 h，停服依托考昔，改為氟比洛芬酯注射液100 mg ivgtt bid，同時加用胃黏膜保護劑。當患者VAS評分>6分時給立即予地佐辛5 mg:肌注補救性鎮痛。

A B C注：A術后泵藥；B、C置入的泵藥管圖1 關節腔內持續“雞尾酒”泵入

1.3PCA泵內填充藥物配比 實驗組：將羅哌卡因89.4 mg+帕瑞昔布40 mg+地塞米松10 mg+腎上腺素0.6 mg+氨甲環酸1.0 g，加入生理鹽水融為100 ml。對照組：為我院麻醉科醫師裝配，將舒芬太尼2ug/kg+地佐辛10 mg+托烷司瓊4 mg，加入生理鹽水融為100 ml。

1.4觀察指標 分別于術后24、48、72 h及出院時(術后第7天)記錄患者VAS評分(靜息狀態)情況；記錄術后24、48、72 h患者補救性鎮痛藥物用量及鎮痛相關不良反應發生情況；記錄術后24、48、72 h及出院時患者術側膝關節屈伸活動度。

2 結 果

2.1兩組患者術后疼痛評分比較 在靜息狀態下，實驗組患者術后72 h內切口疼痛程度低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；出院時實驗組患者疼痛程度相當，結果差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 實驗組與對照組各時間點VAS評分分，n=20]

2.2兩組患者關節活動度比較 所有患者均能伸直。術后1～3 d實驗組的膝關節屈伸活動度優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)；出院時實驗組患者膝關節活動度與對照組相當，結果差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 實驗組與對照組各時間點術側膝關節屈伸活動比較

2.3兩組補救性鎮痛藥的用藥人次及不良反應 實驗組術后24、48、72 h補救性用藥人次分別為4、2、1次，術后24 h發生不良反應5例；48、72 h發生0例；對照組術后24、48、72 h補救性用藥人次分別為12、7、5次，術后24、48、72 h發生不良反應分別為11、5、4例。實驗組術后72 h內補救性鎮痛藥用藥人次及出現不良反應人次均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4兩組TKA術后并發癥比較 兩組患者均未出現切口感染、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等TKA術后相關嚴重并發癥。

3 討 論

有研究指出，全膝關節置換術后約有60%的患者出現重度疼痛，30%的患者出現中度疼痛[4]；并且術后疼痛可直接影響膝關節的功能鍛煉，是影響功能康復的一個重要因素[5]。多模式鎮痛，就是聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物，或采取不同的鎮痛措施，通過多種機制產生鎮痛作用，以獲得更好的鎮痛效果，更少的副作用。雖然多模式鎮痛的理念已被臨床醫生廣泛接受，但是所選用的藥物、藥物配比和給藥途徑卻不盡相同，從而在鎮痛效果和不良反應發生率方面亦有差別。

羅哌卡因與布比卡因同為長效氨基酰胺類局部麻醉藥，可用于局部鎮痛，但相比之下羅哌卡因對運動神經阻滯程度低，持續時間也短，關節置換術后需早期功能鍛煉，羅哌卡因局部用藥對感覺神經麻醉效果好，對運動神經影響小。帕瑞昔布為NSAID類COX-2特異性抑制劑，具有抗炎鎮痛作用。地塞米松為糖皮質類激素，具有增強機體應激能力、抗炎、減輕疼痛、止血、止吐的作用，老年患者腎上腺分泌功能較差，體內糖皮質激素水平相對低，應激能力低，小劑量短期使用會提高患者精神狀態，且不會增加傷口感染風險[6-7]。腎上腺素為血管活性類藥物，可使局部血管收縮，減緩藥物吸收，在維持局部血藥濃度的同時降低全身血藥濃度，從而減少不良反應發生率。氨甲環酸為止血藥，它不僅有止血作用，還具有抗變態反應、消炎作用，并且不增加發生靜脈血栓的風險[8]。

在本次的研究中，我們采用的多模式鎮痛方案包括術前疼痛教育、口服依托考昔超前鎮痛，術中“雞尾酒”切口浸潤鎮痛，術后術區持續“雞尾酒”泵入鎮痛或靜脈式自控鎮痛泵鎮痛，并靜滴非甾體類抗炎藥。通過觀察發現，TKA術后早期術區局部持續“雞尾酒”泵入，具有高效鎮痛、減少補救性鎮痛藥物的使用、降低不良反應的發生率等優勢，并且未增加傷口感染風險，不會影響早期功能鍛煉。將實驗組鎮痛泵內“雞尾酒”量減為100 ml，泵藥速度減緩為2 ml/h，可減少關節腔積液量，減少引流管口滲出，降低感染風險。